门诊病历.docx
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门诊病历.docx
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门诊病历
门诊病历
主诉:
咳嗽3天。
病史:
患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。
舌淡红苔白腻,脉浮紧。
诊断:
咳嗽(风寒夹湿)
治则:
疏风散寒化湿止咳
方:
杏苏散加减
药:
苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10
大火3碗水煎15分钟分3次温服
姓名王清福性别男年龄43岁
2015-1-3上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。
脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。
体检神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。
检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。
2
素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。
处理:
1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血:
①云南白药0.5qid白芨粉6gbid
②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即
③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入
安络血注射液10mg肌注,bid
3.待床入院
初步诊断
①.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)
眩晕(气血两亏)
②.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血
陈晓民男,14岁。
某日放牧中,突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂,项背强急、身体疼痛。
经小儿科治疗2~3日,症状反剧,乃转内科,二日内昏厥数次,以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
脉象及症候:
患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。
脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。
用药:
葛根加半夏汤合白虎汤。
结果:
夜呕吐止,口渴稍减,热退至38.5度。
3
翌日向晓复发轻度呕吐一次,原方再服。
午后热退至36.8度,口渴、呕吐尽除,唯大便仍不通。
双目仍紧闭,呻吟不已。
是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝,犹未服药,复起痉挛而陷入昏睡状态,据云当时夜深请不到医生,延至甦醒乃服此方,少停大便畅通,病去大半。
第三日原方,渐复常态。
第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄,第七日体温恢复正常,而痛已尽去。
第八日因微渴、尿利减少,转用猪苓汤。
葛根汤:
葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣
白虎汤:
知母、石膏、甘草、粳米大柴胡汤:
柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
桃仁承气汤:
桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草猪苓汤:
猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
郑小旭,7岁,其父在市内业蔬菜,素患下肢关节炎。
患儿虽非绝对强健,平素无病。
发病情形某日突发高热至40度左右,头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。
急延西医,断为真性脑炎。
经抽脊髓,注射服药,病势愈剧,五天后限入昏睡状态,医师宣告绝望。
脉象及症候患儿除项背强直外,全身厥冷,失去知觉,颜面苍白,略见浮肿,双目紧闭,呼吸微弱。
腹部陷没,自汗不息,虽经反覆推动唯稍舒倦眼,旋即紧闭,如此状态,问诊已无可能。
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用药:
真武汤。
结果:
夜二剂频频饮之,夜半二剂都尽,睡梦中患儿自行下床解大便矣。
第二日仍头痛微渴,肢节疼痛。
少停进稀粥,精神颇佳
第二日仍用前方二剂,头痛口渴肢节疼痛尽除,与平时无异。
续服前方共三昼夜六服。
后转用小柴胡汤三帖,诸病尽愈。
备注:
真武汤为少阴病汎用的处方,能振起极度沉衰的新陈代谢,堪称中医的强心剂。
真武汤:
茯苓2.0朮1.5白芍1.5附子1.0生姜1.5
小柴胡汤:
柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
王贵霞,30岁发病情形肝病经某医师误治而以下剂泻之,是夜陷于「但欲寐」,即卷卧不欲起,全身显得疲倦脱力,头脑蒙矓,意识浑浊。
脉象及症候患儿除项背强直外,全身厥冷,失去知觉,颜面苍白,略见浮肿,双目紧闭,呼吸微弱。
腹部陷没,自汗不息,虽经反覆推动唯稍舒倦眼,旋即紧闭,如此状态,问诊已无可能。
用药真武汤。
结果一帖见效,隔日往诊,见其自起进稀粥矣。
多发性腹痛年龄性别男,45岁。
本务农,后弃农就工,5
体质弱健。
发病情形自四五年前屡发腹痛,各西医诊为胃炎,然百方治疗均不能根治。
脉象及症候胃痛时流动于脐的上下周围。
此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、小便不利、脉沉弦、舌无苔。
用药黄连汤加大黄白朮二剂。
结果全治
备注以上症状,以今日观之,非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。
不知当时何以用黄连汤而收效,自觉惭愧。
黄连汤治胃炎,便秘者加大黄,下痢者加茯苓,是一般原则。
黄连汤:
黄连、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣;
大柴胡汤:
柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
小柴胡汤:
柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
重症神经衰弱年龄性别女,40+岁,久患神经衰弱,体格瘦小。
为一敏感性妇人(言语絮絮而反覆,错乱不休)。
发病情形去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院,据云稍有起色。
因医师应征入营而退院。
近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠,初唯不眠倦怠而已,继则居恒头涨脑昏,心神恍惚,忧愁苦闷,悲喜无常。
脉象及症候入本年来,恒通夜不能入眠,容易惊恐,动辄气喘如有物从脐上上冲胸部,因而呼吸几至窒息(按此可推定奔6
豚),发作时身体及手足不随意振颤。
厌恶与人接触,寡言笑,头眩心悸,居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。
用药甘草泻心汤。
结果胃症状与精神症状同时痊愈,连服四帖睡眠大佳,各病俱除。
备注主诉的前部,属于金匮要略的狐惑病,甘草泻心汤证。
后部之胃肠症状,又属伤寒论的甘草泻心汤证。
杨诗涵,女,22岁,体质营养俱佳良,平素容易下痢不消化便。
发病情形绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。
用药生姜泻心汤。
结果二帖而全治,一年多不再下痢。
备注生姜泻心汤。
在金匮要略是治狐惑,相当今日的神经衰弱。
在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂
生姜泻心汤:
半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜
范例九
流感并发支气管肺炎年龄48岁,性别男,少时即体弱多病,7
宿有喘息,年仅48,已有老衰气象,曾以肺病咯血。
发病情形当时流行感冒普遍.
脉象及症候颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠,行路或立坐皆两眼不舒,睡态蒙矓(正是伤寒论少阴病之「但欲寐」状态)用药投以少阴病真武汤三剂
结果精神振作,食事稍进,诸种少阴病态渐减。
再发病情形其夫人闻高雄某医师擅长治肺病,专程求诊。
经医师诊断为气管支扩张,须先注射盘尼西林,患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动,几至呼吸窒息,经医师再三劝说,于心情不安下接受注射。
岂知射药灌未及半,即两眼翻白、手足逆冷、面呈绀紫色,陷于人事不省。
医师为之恐惶而停止剩余的注射。
脉象及症候发热(约40度),恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙矓。
用药麻黄附子细辛汤合真武汤。
结果热退恶寒除喘亦差。
翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查,结果认为气管支肺炎,指定每二小时服米国仙丹二粒,第一服后热再发,喘再起,勉强再服第二剂,症状转剧,经我再投以前方而缓解,自是决意专用中药。
前方连服六七日后接近治愈阶段。
此后余热未尽,稍有喘气,乃以小柴胡汤合苏子降气汤半月余而康复。
真武汤:
附子、干姜、茯苓、白朮、白芍
麻黄附子细辛汤:
麻黄、附子、细辛
小柴胡汤:
柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
苏子降气汤:
半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、8
当归、生姜
曾××,30岁,劳动者贫家主妇,骨骼虽粗大,但遍身瘀血着明,肌肤粗糙无光泽,自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽,嫁后因夫家赤贫无法就医,加以操劳过度,以致身体渐虚,咳嗽渐盛。
发病情形五六年来喘息咳嗽,不分寒暑长年如是,百方医治而病症愈剧。
脉象及症候喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、全身倦怠疲惫、自汗淋漓,日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。
用药小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛。
结果五日不应。
第六日转用小青龙汤半夏厚朴汤合方,用五日而大差。
其后二月间,仍不间断服此合方,而病尽除。
半夏厚朴汤:
制半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶,
小青龙汤:
麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子
张密,12岁,体质普通。
发病情形感冒发热、鼻出血。
西医诊治,热不退、鼻血仍不止,转就医于某中医,仍不见效。
脉象及症候患者有表斜未入里之证,枕边汽水已开盖,但未饮半滴,此口不渴无里证。
其父用冰囊贴其额上,而患者嫌9
恶,且虽高热犹喜被覆,此为表未解之证。
身无汗,脉浮紧。
用药麻黄汤。
结果一剂热退鼻血止,翌日转用小柴胡汤。
备注伤寒论太阳篇第20条曰:
「伤寒脉浮紧不发汗因致衄者,麻黄汤主之。
发热而并发衄血,以麻黄汤治愈者之例甚多。
前中医投以苦寒之栀子、黄芩、侧柏叶之类。
麻黄汤:
麻黄、桂枝、杏仁、甘草
小柴胡汤:
柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣
李永国男,1.5岁,营养发育均堪称佳良。
发病情形四日前忽发高烧、自汗,旋即遍身发赤色如红枣,且遍起散在性微细粒疹,便秘、腹硬满,就近请治于西医,四日来病势有增无减。
脉象及症候发烧42°C,脉浮紧有底力,全身斑疹如出血,自胸下至脐下膨满坚硬,两眼直视不能啼哭、自汗淋漓,唯见患儿反覆颠倒,无时或已,此时其躁烦苦闷概可想见。
据其母云,发病迄今不大便,小便短而赤。
用药此危险场面几乎使我穷于应付,不得已根据伤寒论中「阳明实热」着想,投以大柴胡汤,为其急速泻下遂加芒硝。
结果是夜泻下大量黑便,向晓时即热退红消,患儿仍颇疲惫状。
第二日转用大柴胡汤加桔梗石膏,一星期恢复正常,遂停药。
备注以中医病名称之,此病当为今匮要略阴阳毒之阳毒也。
今匮对此病仅有升麻鳖甲汤及去雄黄蜀椒二方,而此二方我又不10
善用。
后检读金鉴,对此病用三黄石膏汤,也颇有理,日后有机会当试用之。
大柴胡汤:
柴胡、半夏、黄芩、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
三黄石膏汤:
黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏、麻黄、淡豉、生姜、大枣、茶叶
谢芳,女,40岁,一见可知为操作过劳,兼有瘀血者。
全身瘀黑粗糙,所谓皮肤甲错者近之。
发病情形手掌足背足趾结节如灼伤状,瘙痒灼痛。
自云如虫行皮中。
背部脊骨神经痛,左半边头痛,口舌破烂刺痛妨碍饮食。
平素月经量少,色黑而成块,带下褐色而量多,常习便秘。
屡发胃炎(此次病发时无胃病)
脉象及症候口苦而淡、不渴、心悸亢进、心下痞硬、耳鸣、微恶风。
依据症状断定为瘀血作病。
用药桃仁承气汤。
结果当日泻便后,瘙痒灼痛均减十之七八,口舌破烂亦减。
翌日转用当归芍药散加苡仁泽兰二帖,于是全治。
备注二个月后,此妇人急性胃炎、胃痛、呕吐、便秘,尿利减少,投以黄连汤加泽泻车前草,二剂全治。
桃仁承气汤:
桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。
当归芍药散:
当归、川芎、白芍、茯苓、白朮、泽泻
黄连汤:
黄连、半夏、桂枝、干姜、甘草、人参、大枣
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