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常见症状问诊练习
发热
患者,男,28岁。
主诉:
高热3天。
现病史:
4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞,轻微咳嗽,在厂医务所就诊,按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗,未见好转。
3天前出现寒战、高热,T39.2-40.3℃,咳嗽,咳少量白色黏痰。
发病以来自觉乏力、纳差全身肌肉酸痛。
无腹痛、腹泻,二便正常。
既往史:
既往健康,无手术史,无药物过敏史。
问题:
1.该患者的发热原因及机制可能是什么?
2.该患者是什么热型?
3.主要护理诊断是什么?
答案:
1.该患者打篮球淋雨后出现咳嗽、寒战、高热等症状,可能引起发热的原因是病原体致感染性发热
由于病原体不能直接作用于体温调节中枢,通过白细胞释放内源性致热源而引起高热
2.患者3天来体温39.2-40.3℃,符合稽留热型的特征
3.该患者的主要症状为高热
主要护理诊断:
体温过高与病原体感染有关
疼痛
患者,男,55岁。
因心前区闷痛5小时入院。
患者于入院前5小时与女儿吵架,突感心前区闷痛,呈阵发性,持续约数分钟,有时觉左肩部疼痛,伴大汗淋漓,头晕,自觉心悸气促,呼吸不畅,无意识障碍,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰。
既往无类似发作。
问题:
1.该患者突出症状是什么?
有何特点?
2.本病例有无诱发因素?
3.该病例问诊还需补充哪些内容?
答案:
1.突出症状是心前区闷痛
其特点是:
呈阵发性
持续时间短
向左肩部放射
2.该患者心前区闷痛是与女儿吵架而突然发生,说明诱发因素可能是情绪激动
3.根据疼痛的部位、性质及特点,可拟诊为心绞痛
心绞痛发生与血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、遗传等因素有关,需及时补充相关因素
水肿与脱水
患者,男,68岁,江苏人。
因反复双下肢水肿9年,腹部膨大半个月入院。
患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿,平卧休息后可减轻,伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰,心悸。
半个月来,体重增加4kg,腹部膨大,颈静脉怒张。
无高血压及风湿性心脏病史。
问题:
1.主要症状及特点是什么?
可能病因是什么?
2.该患者问诊中还需要补充什么资料?
3.该患者现存的护理问题有哪些?
答案:
1.该患者主要症状是水肿
特点:
双下肢凹陷性水肿
平卧休息后可减轻
伴有腹腔积液、颈静脉怒张
符合心源性水肿的特点
2.本病例除主要症状外,还伴有咳嗽、咳痰心悸等症状,可推断为肺源性心脏病
问诊中还需要补充
咳嗽、咳痰的相关病史
是否有劳累、受凉等诱发因素
是否有烦躁、焦虑等情绪反应
是否使用过利尿剂、洋地黄等药物及其剂量、疗效、不良反应等
3.体液过多与右心功能不全有关
活动无耐力与大量腹腔积液所致呼吸受限、行动不便有关
呼吸困难
患者,男,58岁。
因反复呼吸困难2年,加重3个月入院。
入院前2年,患者上一层楼后出现呼吸困难,有端坐呼吸,踝部水肿,此后症状逐渐加重,间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳,因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。
近3个月来患者呼吸困难加重,夜间只能端坐入睡。
有重度水肿,体重增加5kg。
既往高血压史10年。
查体:
颈静脉怒张,两肺可闻及罗音。
腹部膨隆,四肢凹陷性水肿。
问题:
患者呼吸困难的特点及产生原因是什么?
答案:
呼吸困难特点:
劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸
符合左心衰所致呼吸困难的特点
伴随症状:
水肿、颈静脉怒张、肝肿大、腹部膨隆
可推断有右心衰所致呼吸困难
高血压史10年
从上可推断本例呼吸困难:
高血压性心脏病引起全心衰所致
咳嗽咳痰
患者,男,16岁。
因反复咳嗽、咳痰4年余,加重伴发热3个月于2006年11月入院。
患者于4年前初夏开始出现反复胸闷、咳嗽,每日咳黄绿色黏痰20-30ml,腥臭多泡沫,偶带血丝,无拉丝;咳嗽、咳痰症状以夜间及晨起为著,夜间常憋醒,排痰后方可好转。
伴间断发热,体温最高38℃,下午及夜间为著。
以冬季好发。
无盗汗、胸痛。
3个月前上述症状加重,痰臭分层,最多50ml/天,伴发热(最高38.4℃),为进一步诊治收入我院。
患者1年来体重下降,双手呈杵状指。
患者在1-5岁时经常患支气管肺炎。
问题:
1.患者咳嗽、咳痰的临床特点是什么?
2.患者咳嗽、咳痰的伴随症状有哪些?
答案:
1.咳嗽伴咳痰为湿性咳嗽
咳嗽时间较长为慢性咳嗽
咳嗽以夜间及晨起为著
痰的性质为黄绿色黏液,腥臭多泡沫,静置后分层
可能为下呼吸道铜绿假单胞菌感染所致
2.患者除咳嗽、咳痰外,还伴有胸闷、发热、咯血丝、体重下降和杵状指
咯血
患者,男,20岁。
因咯血5小时就诊。
5小时前,患者感到喉痒,胸部不适,随之咯出鲜红色血液约30ml,半小时后,又咯出鲜红色血液约35ml,其中有紫黑色小血块。
就诊时面色苍白,精神紧张。
半年前开始偶尔咳嗽,无痰,有时感午后发热,无盗汗,一直未就诊治疗。
1年前,曾与有类似病史的同学同住1周
问题:
1.该患者咯血有何特点?
为多少量咯血?
2.该患者推断可能是什么病因引起的咯血?
答案:
1.该患者咯血前有喉痒,胸部不适;就诊时面色苍白,精神紧张;咯出血为鲜红色,5小时约65ml。
综合以上特点,考虑为中等量咯血
2.患者为青年,伴有咳嗽、午后发热,1年前,曾与有类似病史的同学同住,最有可能是肺结核引起的咯血
发绀
患者,女,20岁,九江人。
双手青紫色1小时前来询问健康问题。
该患者2个多小时前与同学一起堆雪人,10余分钟后,出现双手明显青紫,其他无不适,口唇稍青紫。
回教室后青紫减轻,近3年来,只要受寒都有类似发作,按摩双手青紫可减轻。
自幼较瘦弱,怕冷,没有去医院就诊过。
家属中无类似病史。
查体双手冰冷,心肺正常。
问题:
1.该患者发绀的特点是什么?
是如何发生的?
2.该患者存在什么健康问题?
答案:
1.该患者发绀特点:
部位在末梢部位(双手)
发绀部位皮肤冰凉
温暖或按摩后发绀可减轻
推断为周围性发绀
发生机制:
受寒部位Cap收缩,血流缓慢→氧在组织中被过多摄取→还原Hb增多
2.推断可能病因是手足发绀症
发绀特点:
青年女性
类似发作史
伴随症状:
瘦弱、怕冷
心、肺正常
该症中年后症状趋于缓解,一般无须特殊治疗,主要是防寒保暖
心悸
患者女,76岁。
因心慌、胸闷7年,加重3天就诊。
患者7年前出现心慌、胸闷、气短,查心电图示心肌缺血,给予速效救心丸等治疗,5年前出现双下肢水肿,3天前心慌、胸闷加重,伴有乏力、气急,心前区隐痛等症状。
既往有糖尿病史23年,一直降血糖治疗,用药不详。
问题:
1.该患者突出症状是什么?
2.该症状是生理性还是病理性因素引起的?
答案:
1.该患者突出症状是心悸
2.考虑为糖尿病引起冠心病所致
患者糖尿病史23年
心电图曾示心肌缺血
3天来除心悸外,伴有乏力、气急、心前区隐痛等症状
恶心呕吐
患者,男,40岁。
反复恶心、呕吐3年,加重1周。
3年前开始中上腹腹胀、反复恶心、呕吐,近1周来出现频繁呕吐,有泛酸、嗳气,进食后腹胀加重,呕吐3-4次/天,量80-100ml,含隔宿胃内容物。
无咖啡样液体,肛门未停止排粪、排气。
无发热畏寒、黄疸等症状。
查体:
消瘦面容,无黄疸,浅表淋巴结不肿大,心、肺正常,腹平软,无肠型,肝、脾不肿大,剑突下有压痛,无肌卫,无反跳痛。
莫菲征(-)。
未及肿块,胃振水声(+),无移动性浊音。
问题:
1.该患者突出症状是什么?
首先考虑什么原因?
2.为了确定呕吐原因还需询问的伴随症状是什么?
答案:
1.该患者突出症状是恶心与呕吐
首先应考虑幽门梗阻
呕隔宿胃内容物
消瘦面容,胃振水声(+)
2.还需询问:
呕吐物气味
吐后腹胀是否减轻
有无黑粪
有无腹痛及规律性
呕血黑便
患者,男,45岁。
反复黑便3周,呕血1天。
3周前,患者自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,大便色黑,1-2次/天,成形,未予注意,1天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹部不适,伴恶心,排柏油样便约600ml,呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送医院救治。
发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。
21年前发现HBsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。
否认高血压、心脏病史,否认结核史。
查体面颊可见蜘蛛痣2个,移动性浊音阳性。
问题:
1.该患者的主要症状是什么?
可能是什么原因所致?
2.为什么该患者呕出的血是鲜血?
答案:
1.主要症状是呕血与黑便
推断为食管静脉曲张破裂致上消化道出血
有乙肝病史及肝硬化体征
出血诱因明确
有呕鲜血、柏油样便
2.出血量较大出血部位在食管
↓↓
血液未与胃酸作用生成正铁血红蛋白
↓
呕出的血液为鲜红色
腹泻
患者,男,28岁。
因腹痛伴腹泻、呕吐2小时急诊入院。
患者3小时前吃海鲜,2小时前突然出现脐周疼痛,恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,腹泻6次,多为水样便,肠鸣音亢进、里急后重。
同桌食用者也有同样不适。
问题:
1.该患者主要症状及特点是什么?
2.可能病因是什么?
答案:
1.主要症状及特点:
吃海鲜、腹痛、腹泻、多为水样便、呕吐物为胃内容物、肠鸣音亢进、里急后重
2.考虑为急性食物中毒
腹泻特点
同桌有类似症状
便秘
患者,男,78岁。
因未解大便10日伴腹胀来院就诊。
1个月前因腰部扭伤腰痛难忍,整日卧床休息,食欲减退,前半月在开塞露、缓泻剂帮助下勉强能1周解1次羊粪样大便,现用开塞露、缓泻剂也便意全无,腹胀难忍,焦躁不安。
问题:
1.该患者主要症状及特点是什么?
可能病因是什么?
2.该患者现存的护理问题有哪些?
答案:
1.主要症状是便秘
原因:
腰部扭伤致活动量减少、饮食量减少等有关
2.便秘
与饮食中纤维素量过少、运动量过少等有关
知识缺乏:
缺乏预防便秘的知识
黄疸
患者,女,40岁。
因“乏力、纳差2周,皮肤、巩膜发黄1周”入院。
2周前常感到四肢无力,食欲减退,厌油,1周前家人发现其皮肤、黏膜黄染未加注意。
近日来黄染较前加重,且皮肤瘙痒、尿色加深。
2天来有恶心,无呕吐、发热,无腹胀、腹痛、腹泻,体重减轻1kg,精神状态欠佳,因皮肤瘙痒睡眠差。
查体:
皮肤、巩膜金黄,有抓痕,余未见异常。
问题:
1.该患者引起皮肤、巩膜黄染的可能病因是什么?
2.该患者现存的护理问题有哪些?
答案:
1.可能原因是肝细胞性黄疸
皮肤、黏膜浅黄色
有皮肤瘙痒、尿色加深
伴有乏力、食欲减退、厌油等表现
2.睡眠型态紊乱
与黄疸所致皮肤瘙痒有关
营养失调:
低于机体需要量
与肝功能受损引起纳差、厌油有关
抽搐与惊厥
患者,女,4个月,湖南人。
今日上午家人发现其意识突然丧失,全身肌肉强直,呼吸暂停,持续时间2分钟,排尿、粪失禁。
无发热、呕吐。
出生时因头盆不称难产后,辅助以产钳助产术娩出,产后评分良好,但其头颅顶部有1个2cm×3cm血肿,经治疗后消失。
病前无其他外伤、发热、特殊药物服用史。
家族中无癫痫等疾病史。
问题:
1.该患儿肢体抽搐的原因是什么?
2.目前该患儿护理诊断有哪些?
答案:
1.肢体抽搐的原因是癫痫大发作
意识突然丧失
全身肌肉强直、呼吸暂停
持续时间2分钟
二便失禁
有产伤史
2.有受伤的危险
与发作时强制性收缩、意识丧失有关
有窒息的危险
与发作时呼吸道分泌物误吸、舌后坠有关
意识障碍
患者,男,45岁,东北人。
平素好酒,逢酒必醉。
前日下午外出赴宴未归,次日晨6点路人发现其睡卧路边,满身酒味,即送到医院。
查体:
呼之不应,无自主运动,压迫眶上神经有痛苦表情,鼾声呼吸,瞳孔扩大,对光反射存在。
问题:
1.该患者的意识状态如何?
其意识障碍属于
哪种类型?
2.你判断是什么原因导致?
答案:
1.该患者有意识障碍
属于浅昏迷
意识大部分丧失
对疼痛刺激
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