医疗整形美容门诊病例模板之欧阳生创编.docx

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医疗整形美容门诊病例模板之欧阳生创编

重睑术

时间：

2021.02.08

创作人：

欧阳生

主诉：

单眼皮，影响美观5年余

现病史：

患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。

既往史：

体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。

专科情况：

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。

上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。

双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。

（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。

-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。

辅助检查：

血常规:

正常；HBsAg：

阴性。

初步诊断：

1.双侧单睑2.

处理：

1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。

2，术后抗炎、消肿等治疗。

医师签名：

手术记录1：

重睑+内眦切开

患者取平卧位，常规消毒铺巾。

术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。

行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。

行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。

用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。

术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。

术毕，安返。

手术记录2：

重睑埋线+内眦横行切口

患者取平卧位，常规消毒铺巾。

术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。

行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。

行双侧重睑术。

行右侧手术。

在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。

结扎线埋植于皮下。

依法行于左侧。

双上睑外形良好。

术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。

术毕，安返病室。

上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正

主诉：

上眼皮松弛、下眼皮臃肿，影响美观15年

现病史：

患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，上眼皮遮盖部分视野，下眼皮局部膨隆、突出，影响美观，未予诊治，今来我院就诊，要求手术治疗。

既往史：

体健，有青霉素类药物过敏史，有妊娠史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。

专科检查：

头颅五官无畸形，上、下睑眼睑无外翻，上睑遮盖角膜上缘约2mm，睁闭眼时可见多层重睑皱褶，双侧皱褶及重睑线形态不对称，上眼睑皮肤松垂，堆积于睑板前，左侧更为严重，睁眼时呈“三角眼状”。

上睑皮肤弹性较差，双眼角膜及结膜未见炎症反应。

双侧瞳孔等大、等圆，下睑眼睑皮肤松弛下垂，皮肤弹性较差，局部脂肪突出，呈“袋状”，尤以中、内侧为重，表面皮肤颜色偏黑，下睑鼻颧沟于颧沟连成一体。

外眦处可见明显鱼尾纹或外眦角下垂；下睑沟凹陷不明显。

辅助检查：

血常规:

正常；HBsAg：

阴性；BS：

6.6mmol/L。

初步诊断：

1.上睑皮肤松弛2.下睑袋

处理：

1.局麻下行“上睑皮肤松弛矫正术+下睑袋矫正术”；

2.术后抗炎、止血等对症治疗。

医师签名：

眼袋分型：

1、单纯皮肤松弛型；2、眶脂肪脱垂型；3、单纯眼轮匝肌肥厚型；4、混合型。

严重程度可分为轻度、中度、重度。

手术分型：

经皮肤入路法（外路法）、经结膜入路法（内路法）内路法适用于年轻人袋内容物轻度膨出的下睑眼袋。

术前检查;1坐位、仰卧位检查：

有无下睑松弛性外翻、睑球分离、上睑外侧皮肤松弛下垂、外眦角移位、鱼尾纹的程度和走向。

2、睁闭眼、张开口试验：

估计多余的皮肤量.

下睑袋矫正术-（弓状缘释放、眶脂肪保留的下睑袋矫正术）

主诉：

下眼皮皱纹伴臃肿，影响美观15年余

现病史：

患者于15年前无明显诱因发现下睑出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，下睑局部膨隆、突出，一直未予诊治，近年来，自觉下睑形态严重影响美观，今来我中心就诊，要求手术治疗。

既往史：

既往体健，否认外伤史、手术史及药物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。

专科检查：

头颅五官无畸形，上、下眼睑无外翻，结膜可见轻微充血及水肿，下眼睑皮肤松垂，局部静态性皱纹较多，皮肤弹性稍差，局部脂肪突出，呈“袋状”，尤以中、内侧为重；下睑沟略有凹陷。

辅助检查：

血常规:

正常；HBsAg：

阴性；血糖：

5.6mmol/L。

初步诊断：

下睑袋

处理：

1.局麻下行“下睑袋矫正术”；

2.术后抗炎、止血等对症治疗。

医师签名：

手术记录1：

外切

术前拍照,于双下睑缘约0.3cm处设计并标画手术切口线。

患者平卧位，常规消毒铺巾。

行右侧下睑术区局部麻醉，沿术前设计的切口线切开皮肤，用眼科剪将皮肤与肌肉分离至眶缘，在切口线下5mm左右切开肌肉，完整暴露眶隔前筋膜，贴近眶缘切开眶隔前筋膜，打开眶内脂肪，充分止血，取5-0尼龙线将眶隔及框内脂肪固定于眶骨膜上，取7-0尼龙线缝合眶隔前筋膜，将眼轮匝肌向外上方提紧吊于眶外缘骨膜上，祛除多余的眼轮匝肌，嘱患者向上睁眼，祛除多余皮肤，观察下睑外形良好，用8-0尼龙线缝合切口。

依法行左侧手术，双侧对比观察满意，术程顺利，术中出血少，安返。

手术记录2：

内切

术前拍照。

患者平卧位，常规消毒铺巾。

分别于双下睑睑结膜，及下睑带术区行局部麻醉。

横行切开下睑结膜，局部剥离，达眶膈后，打开眶隔，祛除自然疝出的内,中,外眶内脂肪，并止血。

术毕，术区加压包扎。

假体隆鼻术

主诉：

鼻梁较低，影响美观5年余

现病史：

患者自诉于5年前发现鼻梁及鼻根较低，随年龄增长鼻部不断发育，鼻梁部形态变化不明显，。

一直未予诊治，自觉鼻部形态影响面部美观，（近年来此感觉愈加强烈），今到我院，要求手术治疗，改善鼻部形态。

既往史：

既往体健，否认外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。

专科情况：

鼻部居中，鼻梁无明显偏斜，鼻梁及鼻根部较低，鼻根位于内眦连线水平，鼻面角约为20゜，鼻尖、鼻翼、鼻小柱形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，鼻道内未见炎性分泌物。

辅助检查：

血常规:

正常；HBsAg：

阴性。

初步诊断：

低鼻梁

处理：

1，拟于今日局麻下行“假体隆鼻术”；

2，术后抗炎、消肿等治疗。

医师签名：

手术记录：

患者取平卧位，常规消毒铺巾。

取耳软骨备用。

于右侧鼻孔缘，鼻尖处局部注射局麻药。

于右侧鼻孔缘切口切开皮肤，向鼻尖局部剥离，见鼻假体，用血管钳钳夹，取出鼻假体。

于鼻部设计画线，根据患者鼻部情况雕刻假体，固定耳软骨于鼻假体鼻尖处，并浸泡于消毒液。

沿右鼻孔缘切口，按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离，分离范围上达鼻部黄金点，下至鼻尖，鼻小柱亦行剥离。

将雕刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，鼻形良好。

用6-0尼龙线间断缝合手术切口。

术毕。

1.低鼻梁2.阔鼻3.歪鼻（隆鼻+鼻尖缩小+截鼻骨+鼻翼缩小）

主诉：

鼻部形态欠佳，影响美观5年余

现病史：

患者于5年前无意中发现鼻部较为宽大，随年龄增长，鼻部伴随面部不断发育，于青春期结束后，鼻部形态基本稳定，自觉鼻部较为宽大，鼻梁较低，一直未予诊治，近年来自觉鼻部形态影响美观，今来我院，要求手术治疗。

既往史：

既往体健，否认外伤、手术史及麻醉史，否认高血压史及药物过敏史。

专科检查：

鼻部居中，鼻梁呈凸向左侧的弧形，弧形顶点距中线距离约3mm，鼻根部较低，位于内眦连线水平。

鼻梁稍低、宽大，鼻面角约为20゜。

鼻梁中部宽度大致等于内眦间距，鼻尖部较低，宽大，呈“球形”，鼻尖部毛孔粗大，有多个点状凹陷，鼻尖表现点不明显。

鼻翼宽大，双鼻翼宽度大于内眦间距，鼻小柱较短，居中，鼻小柱长度大致等于鼻尖上下小叶的高度；双鼻道通畅，鼻中隔无偏斜，鼻道内无脓性分泌物。

初步诊断：

1.低鼻梁2.阔鼻3.歪鼻

处理：

1，拟于今日局麻下行“1.假体隆鼻术2.鼻骨截骨术3.鼻尖缩窄术4.鼻翼缩窄术”；2，术后抗炎、消肿等治疗。

医师签名：

手术记录：

（重睑修复术+鼻综合整复术+下颏注射物取出术、假体隆颏术）

患者取平卧位，常规消毒铺巾，术前于双上睑设计并标画拟重睑线。

上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，祛除部分皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，取出所有埋线，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，剪开眶隔，祛除疝出的多余脂肪，电凝止血。

用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。

双上睑外形良好。

术毕。

6：

全麻生效后，患者取平卧位，术区常规消毒、铺巾。

取耳甲腔软骨备用。

术前设计画线。

鼻部局部注射局麻药，取“飞鸟形”切口，沿鼻小柱切口切开皮肤，向鼻尖局部剥离，按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离腔隙，分离范围上达鼻部黄金点，下至鼻尖，鼻小柱亦行剥离。

用刮勺刮取注射物，注射物不明，反复冲洗腔隙，暴露鼻中隔软骨，截取所需的中隔软骨。

根据患者鼻部情况雕刻假体，并浸泡于庆大盐水中。

将取下的中隔软骨及部分耳软骨固定于鼻中隔软骨上，修剪大翼软骨及周围的软组织，调整大翼软骨的位置，将雕刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，观察外形良好。

逐层缝合皮肤。

双侧鼻孔填塞膨胀海绵，取耳软骨处打包。

在龈齿沟的唇侧唇系带右侧纵行切开黏膜,肌肉组织,至颌骨颏突骨膜上,然后用骨膜剥离子于骨膜下剥离至颏部，按预先设计的范围分离出骨膜下腔隙，见注射物于各层次，注射物不明，取出并反复冲洗腔隙，雕刻硅胶假体，浸于碘伏中，再将雕刻好的假体硅胶置入剥离的腔内，调整假体位置，至外形满意。

行肌层,黏膜层间断缝合，外固定防止假体移位。

术毕，术程顺利，术中出血少，麻醉效果满意。

自体脂肪颞部填充+隆鼻+隆下颌

主诉：

面部形态欠佳，影响美观15年

现病史：

患者自诉于15年前进入青春期后即发现鼻部塌陷、下颌部短小、头部“太阳穴”处凹陷，随年龄增长，面部形态有较大改变，于20岁时面部五官形态固定，但鼻部、下颌及颞部形态未见较大变化。

无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显消瘦，一直未到外院就诊。

现自觉面部形态欠佳，影响美观及自信，遂来我院要求手术治疗，门诊以“1.颞部凹陷2.鞍鼻3.下颌后缩”收住入我科。

近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。

既往史：

既往体健，否认外伤及输血史，否认药物过敏史。

个人史：

生于原籍，无外地长久居住史，无血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规律，无烟酒嗜好，无性病冶游史。

月经史：

13岁，3-6/26-30,2011-6-20，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。

婚育史：

未曾婚育。

家族史：

否认家族遗传病史及相关病史。

专科情况:

头颅呈菱形，额部稍窄，颞部较平，颞肌欠发达，咬牙时颞部隆起不明显。

鼻梁向下塌陷，形如马鞍，鼻翼、鼻孔形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，鼻道内无脓性分泌物。

下颌部前凸但颏部发育不足，颏部后缩。

辅助检查：

WBC:

5.8×109/L；N：

4.0×109/L；L：

26.4%；HBsAg：

阴性。

入院诊断：

1.颞部凹陷

2.鞍鼻

3.下颌后缩

医师签名：

假体隆颏术

主诉：

下巴较短25年，隆下巴术后不满意，影响美观3年

现病史：

患者于25年前无明显诱因发现下巴较短，随年龄增长，面部骨骼形态略有改变，但下巴较宽较短，于2009年到我院就诊，在局麻下行“隆颏术”，术后自觉下巴形态明显改善，但下巴前翘仍不满意，影响美观，现来我院要求手术治疗。

既往史：

既往体健，否认外伤及输血史，否认药物及食物