国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集.docx
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国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集
1、发热
简要病史:
男性,30岁,发热、咳嗽、咳痰伴明咽痛5天门诊就诊。
根据主诉及相关鉴别询问
1.发病诱因;有无受凉、劳累(1分)
②发热:
程度和热型,有无寒战(1分)
③咳嗽:
性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素(1分)。
④唤痰:
痰的性状和量(1分)。
5咽痛:
性质、程度,加重或缓解因素(与吞咽的关系)(1分)。
6、伴随症状:
有无乏力,盗汗、有无咽血、胸病、呼吸困难、有无头疼和肌肉酸痛
诊疗经过;
1、是否曾到医院就诊,,做过哪些检查
2.治疗情况及效果
一般情况:
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况(1分)
相关病史
①有无药物过敏史分)
②与该病有关的其他病史:
有无慢性的肺部疾病、心脏病病史。
有无传染病接触史。
工作性质及环境,有无烟酒嗜好
2、皮肤黏膜出血
简要病史:
男性,25岁、发现四肢皮肤紫癜三天门诊就诊。
根据主诉及相关别问诊
①发病诱因:
有无进食鱼、虾、鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物,有无感染
有无虫咬、受凉、外伤(1分)
②皮肤紫癜:
起病缓急,具体颜色及其变化、数量、大小,是否高出皮面
有无瘙痒。
其他部位皮肤有无类似情况(3分)
③伴随症状:
有无腹痛、便血和血尿、骨关节痛,有无发热、鼻出血、牙级出血
诊疗经过:
是否到院收诊,做过哪些检查,,血常规、尿粪常规及隐血、凝血(1分)
②治疗情况:
是否用过止血药物治疗,疗效如何(1分)。
一般情况
发病以来饮食、睡眠和近期体重变化情况(1分)
相关病史
①)有无药物过敏史分),
(②与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,有无出血性族病、过敏性疾病及肝肾疾病病史,职业特点,有无出血性疾病家族史(分),
3、头痛
简要病史:
男性,17岁。
突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。
根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因:
有无发热、睡眠障碍、饮酒
②头痛:
具体部位、性质、程度、持续时间,加重或缓解因素。
伴随症状:
有无畏光、畏声、恶心、呕吐,有无偏瘫、意识障碍·,有无视障
2.诊疗经过
①是否到院收诊,做过哪些检查,是否用过药物治疗,疗效如何
一般情况
发病以来饮食、大小使和体率变化情况。
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:
有无类似头痛发作史,有无脑直管疾病(如脑动脉瘤”脑血管畸形)、脑外伤史,有无精神疾病家族史。
4.胸痛
简要病史:
男性,68岁,间断胸痛4年门诊就诊,
根据主诉及相关签别问诊
①发病诱因:
有无劳黑、饮酒、情绪激动、感染,有无外伤。
②胸痛:
起病缓急,部位、性质、程度,发作频率及持续时间,有无放射,加童或缓解因素(与活动、体位及呼吸的关系)。
③伴随症状:
有无心悸、大汗。
有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。
有无反酸、嗳气。
①是否到院收诊,做过哪些检查,是否用过药物治疗,疗效如何
一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
相关病史
①有无药物过敏史分)。
②与该病有关的其他病史:
有无高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、血脂异常及消化系统疾病病史,有无烟酒嗜好,有无冠心病家族史。
5、腹痛
简要病史,男性,45岁,腹痛3天,停止排气排便2天,
根据主诉及相关鉴别问诊
(1)发病诱因:
有无进合柿子或黑枣,有无饮酒、剧烈运动。
②腹痛:
性质与程度,有无规律性,有无放射,加重或缓解因素,腹痛与停止排大便情况:
何时开始停止排气排便
3,是完全性还是不全性。
4)作随症状:
有发热、恶心、呕吐、腹胀,有无头晕、心悸、口渴。
(1)是否曾到次院就诊,做哪些检查:
腹部透视或腹部立位x线图片。
②治疗情况:
是否禁饮食、胃肠减压、输液,疗效如何。
发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。
相关病史
1)有无药物过敏史。
②与该病有关的其的病史;有无腹部手术史,有无寄生虫、腹部外伤、肠扭转、炎症性肠病、血栓、栓寨、肿瘤病史,有无肿瘤疾病家族史。
6、关节病
病史:
男性,12岁,高热伴右膝关节痛3天门诊就诊。
根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因:
有无外伤、过度劳累,有无呼吸道感染
②发热:
热型,有无寒战。
关节痛,进展情况,皮温,有无红肿,有无功能的碍,加重或缓解因素。
伴随症状:
有无盗汗、乏力,有无其他关节肿痛,有无皮肤红斑,有无晨僵
3.①是否到院收诊,做过哪些检查,是否用过药物治疗,疗效如何
一般情况
发病以来饮食、睡眠、体重及大小使情况
相关病史
①有无药物过敏史。
②和该病有关的其他病史:
有无风湿性疾病病史,有无结核病史、与结核病患者接触史。
7、腰背痛
简要病史:
男性,52岁。
腰痛半年,加重1天门诊就诊。
根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因:
有无劳累、剧烈运动、外伤、感染(2分)。
(②腰痛:
起病缓急,具体部位、性质、程度,有无放射,呈持续性或阵发性,加重或缓解因素(与体位及活动的关系)(3分).
②伴随症状:
有无发热、活动受限,有无血尿、尿频、尿急、尿痛,有无胸痛
①是否到院收诊,做过哪些检查,尿常规、腹部及泌尿系B超、腰椎x片。
②治疗情况:
是否用过止痛药物治疗,疗效如何(1分)。
一般情况
发病以来饮食、睡眠、大使及体重变化情况(1分)。
相关病史
①有无药物过敏史分)。
②与该病有关的其他病史:
有无腹部手术史,有无肾脏疾病、尿路结右、脊椎疾病、肿瘤病史。
职业特点及生活习惯(分)。
8、咳嗽咳痰
病史:
男性,26岁。
咳嗽、咳痰、发热6天,胸痛2天门诊就诊。
根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因:
有无受凉、劳累。
②咳嗽:
性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因表
发热:
程度和热型,有无寒战。
胸痛:
具体部位、性质、程度。
加重或缓解因素,有无咯血、呼吸困难,有无乏力、盗汗,有无咽痛、头痛和肌肉酸痛。
①是否到医院就论,做过哪些检查。
②治疗情况,
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病相关的其他病史:
有无慢性肺部疾病、心脏病病史,有无传染性疾病接触史工作性质及环境,有无烟酒嗜好
9、咯血
病史:
女性,39岁,间断略血12年,再发1天急诊入院。
根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因:
有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
②略血:
发作频率、性状和量,加重或缓解因素,是否与月经、季节有关
③本次咯血情况:
起病急缓、咯血的性状和量。
④伴随症状:
有无咳嗽、咳痰、发热、盗汗,有无胸痛、呼吸困难,有无大汗心悸、意识障碍,有无下肢水肿,有无皮肤黏膜出点。
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如胸部、x线片、胸部(十二指肠、支气管镜检查,
②治疗情况:
是否使用抗生素、止血治疗,疗效如何。
一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:
有无幼年时期下呼吸道感染病史,有无肺结核、心脏病、肝病、肾病、糖尿病、血栓病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
10、呼吸困难
病史:
男性,73岁。
活动后气短2个月门诊就诊。
既往有“高血压”病史10年
根据主诉及相关签别问诊
①)发病诱因:
有无感染、情绪激动、过度劳累。
②呼吸困难(气短):
程度,是阵发性还是持续性,有无夜间发作,加重或缓解因素(与体位及活动的关系)。
③伴随症状:
有无胸痛,有无心悸、晕厥,有无双下肢水肿。
有无发热,咳嗽。
咳痰、咯血
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查②治疗情况。
一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
相关病史
①)有无药物过敏史。
②“高血压”的诊治情况。
③与该病有关的其他病史:
有无慢性肿部疾病、心脏病、血脂异常、肾病、糖尿病病史。
有无烟酒嘴好,有无冠心病家族史。
11.心悸
简要病史:
女性,45岁。
发作性心悸1年,双下肢水肿1周门诊就诊,
根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因:
有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染,有无饮浓茶、咖障以及服用药物(1分)。
②心悸:
是否突发突止,发作频率及持续时间,发作时的脉率2和节律,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)(2分)
水肿:
发生的缓急、程度,开始水肿部位,是否为凹陷性及对称性,其他部位有无水肿,加重或缓解因素(与体位变化及活动的关系)(2分)。
④伴随症状有无胸痛,呼吸困难,头晕,晕厥、黑蒙,有无发热、咳嗽、咳痰,有无怕热、乏力、消瘦,有无腹胀、少尿(2分)
诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:
心电图、甲状腺功能测定(1分)。
②治疗情况:
是否用过抗心律失常药物治疗,疗效如何(1分)
一般情况
发病以来饮食、睡家及大使情况(1分)
相关病史
①有无药物过敏史分)。
②与该病有关的其他病史:
有无高血压、心脏病、贫血、甲亢病史,有无肾病、肝病、肺部疾病、营养不良病史,月经与婚育史。
有无心脏病家族史
12、水肿
病史:
男性,65岁。
双下肢水肿3个月,心悸2小时急诊就诊。
根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因:
有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染(1分)。
②水肿:
发生的缓急及程度,是否为凹陷性及对称性,其他部位有无水肿,加重或缓解因素(与体位变化及活动的关系)(2分).
心悸:
发作方式,是阵发性还是持续性,发作时就率和节律,加重或缓解因素
伴随症状:
有无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难,有无胸痛,有无头晕、黑蒙,有无腹痛,尿量及颜色改变,有无消瘦、多汗、易饥(2分)。
(1)是否曾到医院就诊,做过那些检查:
心电图、动态心电图、超声心动图。
②治疗情况:
是否用过利尿剂治疗,疗效如何(1分)。
发病以来饮食、瞬眠及大便情况(1分)。
相关病史
①有无药物过敏史(分)。
②与该病有关的其他病史:
有无高血压、心脏病、甲亢、糖尿病、慢性肾肝病有无慢性肺部疾病、营养不良病史。
有无烟酒嗜好。
有无心胜病家族史
13、恶心呕吐
简要病史:
女性,25岁、上腹痛、呕吐半天急诊就诊。
根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因:
有无饮食不当、饮酒、服用药物、精神因素。
②腹痛:
性质、程度、具体部位,有无规律性,有无放射及转移,加重或缓解因素,腹痛与呕吐的关系。
③呕吐:
发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量,加重或缓解因素。
④伴随症状:
有无反酸烧心,有无发热、头痛头晕、心悸、腹泻,有无皮肤黄染
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:
血常规、肝肾功能、腹部B题。
②治疗情况:
是否用过止疼药及胃黏膜保护剂治疗,疗效如何
一般情况
近期睡眠、饮食、大小便及体重变化情况。
相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,有无胃炎、消化性波疡、肝胆疾病|病史,有无手术史,月经与婚育史。
14、呕血及便血
病史:
男性,38岁。
间断上腹痛2年,呕血2天急诊就诊。
根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因:
有无饮酒、饮食不当(进食刺激性食物)、服用药物、剧烈呕吐
②腹痛:
部位、性质、程度、规律、频度及时间,有无放射,加重或缓解因素
呕血:
颜色、次数和量,是否混有食物(分)
伴随症状:
有无便血、黑便、反酸,烧心、腹账,有无其他部位出血无头晕、心悸、黑蒙、意识障碍。
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:
血常规、上消化道钡餐或胃镜、腹部B:
②治疗情况:
是否用过抑酸剂或抗酸剂、胃黏膜保护剂治疗,疗效如何(1分)
一般情况
发病以来饮食、睡眠、小使及体重变化情况(1分)。
相关病史
①有无药物过敏史分)。
②与该病有关的其他病史:
有无胃炎、消化性淡疡、慢性肝病病史。
有无手术。
输血史,有无饮酒嗜好。
有无肿瘤家族史分)。
15、腹泻
简要病史:
女性,60岁。
间断腹泻、黏液血便3年门诊就诊。
根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因:
有无饮酒、饮食不当、服用药物、季节及精律因素,腹泻:
腹泻及黏液血便次数、量、性状,有无里急后重。
发作频度及持续时间
伴随症状:
有无恶心、呕吐、
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