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行政处罚文书格式范本
附件1
行政处罚文书格式范本
河南省人民政府法制办公室
2016年5月
目 录
1.行政处罚委托书……………………………………………1
2.举报(投诉)案件登记表……………………………………2
3.行政处罚案件立案审批表…………………………………3
4.询问笔录……………………………………………………4
5.现场检查(勘验)笔录………………………………………5
6.(行政机关名称)责令(限期)改正通知书………………6
7.抽样取证审批表……………………………………………7
8.(行政机关名称)抽样取证通知书…………………………8
9.(行政机关名称)抽样取证物品处理通知书………………9
10.先行登记保存证据审批表………………………………10
11.(行政机关名称)先行登记保存证据通知书……………11
12.(行政机关名称)先行登记保存证据物品处理通知书………………………………………………………………12
13.案件调查终结报告………………………………………13
14.重大复杂案件集体讨论笔录……………………………14
15.行政处罚审批表…………………………………………15
16.(行政机关名称)行政处罚事先告知书…………………16
17.(行政机关名称)行政处罚听证告知书…………………17
18.行政处罚听证申请书……………………………………18
19.(行政机关名称)行政处罚听证通知书…………………19
20.行政处罚听证笔录………………………………………21
21.陈述(申辩)笔录………………………………………22
22.(行政机关名称)案件移送函……………………………23
23.行政处罚决定审批表……………………………………25
24.(行政机关名称)行政处罚决定书………………………26
25.行政处罚文书送达回证…………………………………28
26.行政处罚延期(分期)缴纳罚款审批表…………………29
27.行政处罚案件结案审批表………………………………30
28.(行政机关名称)当场行政处罚决定书…………………31
1.行政处罚委托书
委字〔〕第号
委托机关:
法定代表人:
职务:
单位地址:
受委托机关:
法定代表人:
职务:
单位地址:
根据(法律依据名称及条、款、项具体内容)
的规定,经××局与××(单位)研究,现由××局委托××(单位)实施:
(处罚事项和实施范围)。
委托期限自年月日至年月日止。
委托期间,××(单位)必须以××局的名义,在委托范围内实施行政处罚,并接受××局的监督;由此产生的法律后果,由××局承担。
××(单位)不得将委托事项再委托。
法定代表人签字:
法定代表人签字:
委托机关(印章)受委托单位(印章)
年月日年月日
2.举报(投诉)案件登记表
案由
案件来源
举
报
人
姓名(名称)
电话
住址
被
举
报
人
单位名称
法定代表人
单位住址
电话
个人姓名
个人住址
所在单位
电话
记录人
记录时间
年月日时分
案
情
记
录
注:
1.行政执法机关应当为举报人保守秘密。
2.若被举报(投诉)人的基本情况此时尚不清楚,应当在案情记录栏中注明原因。
3.行政处罚案件立案审批表
当事人
单位名称
法定代表人
住址
电话
个人姓名
性 别
所在单位
电话
身份证号码
个人住址
案由
案件来源
案件简要
情况
承办人
意见
承办人签名 年月日
承办机构
审核意见
经审核,建议立案。
建议该案件主办人是×××,协办人是×××。
负责人签名 年月日
行政机关
负责人
审批意见
负责人签名 年月日
4.询问笔录
询问时间:
年月日时分至日时分
询问地点:
询问人:
执法证件号:
记录人:
执法证件号:
被询问人:
性别:
年龄:
民族:
身份证号码:
工作单位:
职务或职业:
住址:
电话:
邮编:
与本案关系:
询问内容:
我们是的执法人员、,
这是我们的执法证件,请你确认。
现依法向你询问,请如实回答所问问题,执法人员与你有直接利害关系的,你可以申请回避。
问:
答:
询问人、被询问人应当逐页签字确认
(以下是询问笔录尾页)
被询问人阅核后签注“笔录上述内容,记录属实。
”
被询问人:
签名或盖章、日期(拒绝签字的,注明拒签事由)
询问人:
签名(两人)、日期
记录人:
签名、日期
第页共页
5.现场检查(勘验)笔录
检查(勘验)时间:
年月日时分至日时分
检查(勘验)地点:
被检查(勘验)人单位名称:
法定代表人(负责人):
被检查(勘验)人姓名:
性别:
职业:
身份证号码:
工作单位:
电话:
住址:
邮编:
检查(勘验)人姓名:
执法证件号:
检查(勘验)人姓名:
执法证件号:
记录人姓名:
执法证件号:
(记录人不是执法人员的,不填)
见证人姓名:
身份证号码:
检查(勘验)记录:
被检查(勘验)人、检查(勘验)人应当逐页签字确认
(以下是笔录尾页)
被检查(勘验)人阅核后签注“笔录上述内容,记录属实。
”
被检查(勘验)人:
签名或盖章、日期(拒绝签字的,注明拒签事由)
检查(勘验)人:
签名(两人)、日期
见证人:
签名或盖章、日期
记录人:
签名、日期
第页共页
6.(行政机关名称)责令(限期)改正通知书
罚责改〔〕第号
:
经调查,你(单位)存在下列违法事实:
。
根据(法律依据名称及条、款、项具体内容)的规定,现责令你(单位)立即改正违法行为。
改正内容和要求如下:
。
行政机关联系人:
行政机关电话:
行政机关地址:
行政机关印章
年月日
被责令改正人签名:
年月日
注:
本文书一式两份。
一份送达被责令改正人,一份行政机关存档。
7.抽样取证审批表
被
抽
样
取
证
人
单位名称
法定代表人
住址
电话
个人姓名
性 别
所在单位
电话
身份证号码
个人住址
拟抽样
取证地点
拟抽样
取证日期
案由
简要案情抽样取证
的理由、法律依据和内容
承办人
意见
承办人签名 年月日
承办机构
审核意见
负责人签名 年月日
行政机关负责人
审批意见
负责人签名 年月日
8.(行政机关名称)抽样取证通知书
罚抽证通字〔〕第号
:
你(单位)因
行为,违反了(法律依据名称及条、款、项具体内容)的规定。
依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定,本机关决定对你(单位)的下列物品(见抽样取证物品清单)进行抽样取证。
附:
抽样取证物品清单
名称
数量
品级
规格
型号
形态
备注
被抽样取证人:
年月日
行政执法人员:
执法证号
执法证号年月日
行政机关印章
年月日
注:
本文书一式两份。
一份送达被抽样取证人,一份行政机关存档。
9.(行政机关名称)抽样取证物品处理通知书
罚抽证处通字〔〕第号
:
本机关于年月日向你(单位)作出(行政机关名称)抽样取证通知书(罚抽证通字〔〕第号),对等物品进行了抽样取证。
现根据调查(检验、检测、鉴定)结果,依照(法律依据名称及条、款、项具体内容)的规定,对被抽样取证的物品(见抽样取证物品处理清单)作出以下处理:
。
附:
抽样取证物品处理清单
名称
数量
品级
规格
型号
形态
处理意见
被抽样取证人:
年月日
行政执法人员:
执法证号
执法证号年月日
行政机关印章
年月日
注:
本文书一式两份。
一份送达被抽样取证人,一份行政机关存档。
10.先行登记保存证据审批表
被先
行登
记保
存证
据人
单位名称
法定代表人
住址
电话
个人姓名
性 别
所在单位
电话
身份证号码
个人住址
拟先行
登记保存证据地点
拟先行
登记保存
证据期限
案由
先行登记保存证据
的理由、法律依据和内容
承办人
意见
承办人签名 年月日
承办机构
审核意见
负责人签名 年月日
行政机关负责人
审批意见
负责人签名 年月日
11.(行政机关名称)先行登记保存证据通知书
罚登存通字〔〕第号
:
你(单位)因 行为,违反了(法律依据名称及条、款、项具体内容)的规定。
依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定,本机关决定对你(单位)的下列物品(见先行登记保存证据物品清单)予以先行登记保存。
先行登记保存证据物品自年 月日至年月日,以、方式,存放于。
在此期间,当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。
附:
先行登记保存证据物品清单
名称
数量
品级
规格
型号
形态
备注
被先行登记保存证据人:
年月日
行政执法人员:
执法证号
执法证号年月日
行政机关印章
年月日
注:
本文书一式两份。
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