肺胀慢性阻塞性肺疾病诊疗方案.docx
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肺胀慢性阻塞性肺疾病诊疗方案
湖北省中医院优势病种诊疗方案
肺胀(慢性阻塞性肺疾病)诊疗方案
一、中医病名:
肺胀
二、西医病名:
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
三、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》(周仲瑛主编,中国中医药出版社)和中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T5-2008)。
(1)有慢性肺系疾患病史多年,反复发作。
病程缠绵,时轻时重,经久难愈。
多见于老年人。
(2)常因外感而诱发。
其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
(3)临床表现为咳逆上气,痰多,胸中憋闷如塞,胸部膨满,喘息,动则加剧,甚则鼻煽气促,张口抬肩,目胀如脱,烦躁不安。
胸廓隆起如桶状,扣之成过清音,听诊有痰鸣音及湿罗音,心音遥远。
病程轻重不一,每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。
(4)久可见心慌动悸,面唇紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,严重者可出现喘脱,或并发悬饮、鼓胀、征积、神昏、谵语、出血等证。
(5)辅助检查:
胸部X线、心电图、超声心电图、肺功能和血气分析有助于诊断和鉴别诊断。
2.西医诊断标准:
参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》(中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组,2007年)。
COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。
(1)病史特征:
患病过程应有以下特征:
①吸烟史:
多有长期较大量吸烟史。
②职业性或环境有害物质接触史:
如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。
③家族史:
COPD有家族聚集倾向。
④发病年龄及好发季节:
多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。
随病情进展,急性加重愈渐频繁。
⑤慢性肺原性心脏病史:
COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。
(2)症状:
①慢性咳嗽:
通常为首发症状。
初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不显著。
少数病例咳嗽不伴咳痰。
也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
②咳痰:
咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多;合并感染时痰量增多,常有脓性痰。
③气短或呼吸困难:
这是COPD的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因,早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。
④喘息和胸闷:
不是COPD的特异性症状。
部分患者特别是重度患者有喘息;胸部紧闷感通常于劳力后发生,与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
⑤全身性症状:
在疾病的临床过程中,特别在较重患者,可能会发生全身性症状,如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。
合并感染时可咳血痰或咯血。
(3)体征:
COPD早期体征可不明显。
随疾病展,常有以下体征:
①视诊及触诊:
胸廓形态异常包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下(腹上角)增宽及腹部膨凸等;常见呼吸变浅,频增快,辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼运动,重症可见胸腹矛盾运动;患者不时采用缩唇吸以增加呼出气量;呼吸困难加重时常采取前倾位;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀,伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。
②叩诊:
由于肺过充气使心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过清音。
③听诊:
两肺呼吸音可减低,呼气相延长平静呼吸时可闻干性罗音,两肺底或其它肺野可闻及湿哕音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。
(4)肺功能:
是诊断COPD的金标准。
FEV1.0/FVC是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限。
FEV1.0占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,它变异性小,易于操作,应作为COPD肺功能检查的基本项目。
吸人支气管舒张剂后FEV1.0/FVC%<70%者,可确定为不能完全可逆的气流受限。
呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量一容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标,但COPD时PEF与FEV1.0的相关性不够强,PEF有可能低估气流阻塞的程度。
(二)疾病分期
COPD病程可分为急性加重期与稳定期。
1.急性加重期:
是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础COPD的常规用药者,通常在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。
2.稳定期:
则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
(三)严重程度分级
I级(轻度COPD):
其特征为轻度气流受限(FEV1.0/FVC<70%但FEV1.0>80%预计值),通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。
此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。
Ⅱ级(中度COPD):
其特征为气流受限进一步恶化(50%≤FEV1.0<80%预计值)并有症状进展和气短,运动后气短更为明显。
此时,由于呼吸困难或疾病的加重,患者常去医院就诊。
Ⅲ级(重度COPD):
其特征为气流受限进一步恶化(30%≤FEV1.0<50%预计值),气短加剧,并且反复出现急性加重,影响患者的生活质量。
Ⅳ级(极重度COPD):
为严重的气流受限(FEV1.0<30%预计值)或者合并有慢性呼吸衰竭。
此时,患者的生活质量明显下降,如果出现急性加重则可能有生命危险。
(四)证候诊断
参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》(周仲瑛主编,中国中医药出版社)
1.痰浊壅肺证:
胸膺满闷,短气喘息,稍劳即著,咳嗽痰多,色白粘腻或呈泡沫。
畏风易汗,脘痞纳少,倦怠乏力。
舌暗,苔薄腻或浊腻,脉小滑。
2.痰热郁肺证:
咳逆喘息气粗,胸满,烦躁,目胀睛突,痰黄或白,粘稠难咯。
或伴身热,微恶寒,有汗不多,口渴欲饮,溲赤,便干。
舌边尖红,苔黄或黄腻,脉数或滑数。
3.痰瘀阻肺证:
咳嗽痰多,色白或呈泡沫,喉间痰鸣,喘息不能平卧,胸部膨满,憋闷如塞,面色灰白而暗,唇甲紫绀,舌质暗,或暗紫,舌下瘀筋增粗,苔腻或浊腻,脉弦滑。
4.痰蒙神窍证:
神志恍惚,表情淡漠,谵妄,躁烦不安,撮空理线,嗜睡,甚则昏迷。
或伴肢体瞤动,抽搐,咳逆喘促,咯痰不爽。
苔白腻或黄腻,舌质暗红或淡紫,脉细滑数。
5.阳虚水泛证:
心悸,喘咳,咯痰清稀,面浮,下肢浮肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水。
脘痞,纳差,尿少,怕冷,面唇青紫。
苔白滑,舌胖质黯,脉沉细。
6.肺肾气虚证:
呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不能平卧。
咳嗽,痰白如沫,咯吐不利,胸闷心慌,形寒汗出,或腰膝酸软,小便清长。
舌淡或黯紫,脉沉细数无力,或有结代。
四、治疗方案
(一)辩证选择口服中药汤剂、中成药
1.痰浊壅肺证
治法:
化痰降气,健脾益肺。
代表方:
苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。
前二方功能降气化痰平喘,但苏子降气汤偏温,以上盛兼有下虚,寒痰喘咳为宜;三子养亲汤偏降,以痰浊涌盛,肺实喘满,痰多粘腻为宜;六君子汤健脾燥湿化痰,偏补,以脾虚兼有痰湿者为宜,可作为症情稳定时之调治方。
加减:
痰多胸满不能平卧加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘;肺脾气虚,易汗、短气乏力,痰量不多,酌加党参、黄芪、防风健脾益气,补肺固表。
若属外感风寒诱发,痰从寒化为饮,喘咳痰多粘白泡沫,见表寒里饮证者,宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。
饮郁化热,烦躁而喘,脉浮,用小青龙加石膏汤兼清郁热。
注意事项:
中医祛痰治疗辩证加减时,要注意在祛痰药的基础上,适当配伍健脾药(“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”)和理气药(“气行则痰消”,注意根据寒热选择凉性或温性化痰药),提高效果。
2.痰热郁肺证
治法:
清肺化痰,降逆平喘。
代表方:
越婢加半夏汤、桑白皮汤或清气化痰丸加减。
前方宣肺泄热,用于饮热郁肺,外有表邪,喘咳上气,目如脱状,身热,脉浮大;后方清肺化痰,用于痰热壅肺,喘急胸满,咳吐黄痰粘白稠厚者。
加减:
痰热内盛,胸满气逆,痰质粘稠不易咯吐者加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒,滑痰利肺;痰鸣喘息,不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘;痰热伤津,口干舌燥,加天花粉、知母、芦根以生津润燥;痰热壅肺,腑气不通,胸满喘逆,大便秘结者,加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘;阴伤而痰量已少者,酌减苦寒之味,加沙参、麦冬等养阴。
中成药:
痰热清胶囊、金荞麦片等。
注意事项:
此型患者一般病情相对较重,喘息明显,治疗不当容易发展为痰蒙神窍。
在清热化痰的基础上酌情加用疏风解痉之品,使息道畅通有利于防止向痰蒙神窍证转化。
3.痰瘀阻肺证
治法:
涤痰祛瘀,泻肺平喘。
代表方:
葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。
还可加用三子养亲汤化痰下气平喘。
加减:
如腑气不利,大便不畅者,加大黄、厚朴以通腑除壅。
4.痰蒙神窍证
治法:
涤痰、开窍、熄风。
代表方:
涤痰汤加减。
加减:
若痰热内盛,身热,烦躁,谵语,神昏,苔黄舌红者,加葶苈子、天竺黄、竹沥;肝风内动,抽搐加钩藤、全蝎,另服羚羊角粉;血瘀明显,唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉;如皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者,配清热凉血止血药,如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。
中成药:
安宫牛黄丸等。
注意事项:
本证相当于肺性脑病,病情危重,如果不及时治疗或用药不当,则可转化为阴阳离决之绝候,一般临床建议中西医结合治疗。
对于病情危重,神志不清者可采用中药灌胃治疗,或者选用静脉给药,如醒脑静注射液、清开灵注射液等静脉滴注。
5.阳虚水泛证
症状:
心悸,喘咳,咯痰清稀,面浮,下肢浮肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水。
脘痞,纳差,尿少,怕冷,面唇青紫。
苔白滑,舌胖质黯,脉沉细。
治法:
温肾健脾,化饮利水。
代表方:
真武汤合五苓散加减。
或选用参附注射液。
也可选用芪苈强心胶囊口服治疗。
加减:
若水肿势剧,上凌心肺,心悸喘满,倚息不得卧者,加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水;血瘀甚,紫绀明显,加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。
中成药:
芪苈强心胶囊等。
注意事项:
本型相当于慢性肺源性心脏病心衰,病情危重。
6.肺肾气虚证
治法:
补肺纳肾,降气平喘
代表方:
平喘固本汤、补肺汤加减。
或益肺Ⅱ号方。
中成药:
百令胶囊、金水宝、补金片,气虚血瘀可选用补肺活血胶囊。
(二)静脉滴注中药注射液
1.痰热证可选取清开灵注射液、痰热清注射液。
2.气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液、参麦注射液。
3.阳虚证明显者可选用参附注射液。
4.痰蒙神窍者可选用清开灵注射液、醒脑静注射液等。
5.痰瘀阻肺者可配合疏血通注射液、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液等。
(三)非药物治疗
1.针灸治疗
采用传统针灸、拔罐疗法等。
如偏于实证者选用肺俞、膻中、天突、尺泽等,风寒配风门,风热配大椎、曲池,痰多配丰隆,喘甚配定喘。
偏于虚证者选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。
肺气虚配气海,肾气虚配太溪,喘肾配定喘、天突。
平时宜常艾灸大椎、肺俞、肾俞、命门、足三里、三阴交等穴。
2.穴位注射
选取黄芪注射液等,于定喘、曲池等穴位(可辩证选穴)进行注射。
每个穴位注射0.5ml。
每天2-4个穴位,10天为1疗程。
也可选用西药卡介菌多糖核酸注射液进行学位注射。
这种方法可达到药物和穴位的双重治疗作用,临床了取得了显著疗效。
3.推拿治疗
可揉天突、搓摩胁肋降气引痰;推揉膻中、运内八卦、揉肺俞、清肺经宽胸宣肺,降气平喘化痰。
发热加清天河水;畏寒加推三关,揉外劳;久病体虚,肾不纳气者加推三关、补脾经、补肾经、揉丹田、补肺经。
4.熏洗治疗
可将各期各证的辨证方药,加清水1000~1500毫升煮沸,取药液倒入有嘴壶中,盖住壶口。
用时采用蒸汽吸入法,趁热将壶嘴对准患者口鼻熏蒸,并令患者深吸之。
凉后加热,反复深吸。
每日1剂,早、晚各1次,每次15分钟,至愈为度。
5.中医诊疗设备的应用
(1)采用激光治疗仪氦氖激光固定照射定喘、天突、肺俞、膻中等。
(2)可配合电磁波治
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