中西医结合病历书写范文.docx
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中西医结合病历书写范文
中西医结合病历书写范文
中西医结合病历书写范文
住院病历
姓名:
***性别:
男 年龄:
5岁 民族:
* 出生地:
***
婚况:
未婚 职业:
/ 单位:
/邮政编码:
******
常住地址:
************************
入院时间:
2002年4月13日10时 病史采集时间:
2002年4月13日10时
病史陈述者:
患儿母亲 可靠程度:
基本可靠 发病节气:
清明后
主诉:
反复发热、咳嗽5天
现病史:
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况:
望神:
神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:
语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:
无特殊气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock (-),Kernig(-)。
实验室检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。
鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。
舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史:
反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征:
发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。
咽充血(+++),双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%,胸片示:
双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断:
咳嗽
风热型
西医诊断:
急性支气管炎
入院记录
林长生,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。
因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。
每年发作2~3次,多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。
每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。
每次持续3个月以上,天气转暖,则上述症状缓解。
上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”。
经常服用止咳、祛痰、平喘药。
1989年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停,且无明显季节性。
时有发热,多在38℃左右。
痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至100ml左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
曾在本市××医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。
出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后,上述症状又发作。
咯黄色脓性痰,不易咯出。
心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减少,口唇发绀。
进食少许即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。
经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。
于今日送我院求诊。
检验白细胞计数11×109/L,中性80%,X线胸片示“两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉干横径18mm”。
今日下午入院。
平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,1965年曾患“流感”。
1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。
1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。
目前尚有排尿困难,夜间尿频。
出生原籍,23岁上海,25岁始从事琴师工作,共40余年,有长期松香接触史。
吸烟40年,每天10支左右;1981年已戒烟。
无饮酒嗜好。
1945年结婚,妻健在。
一子三女身体健康。
父于1955年病故,死因不明。
母1957年因“肺气肿”病故。
否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。
体格检查 体温36℃,脉搏10/min,呼吸32/min。
血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常,营养中等,慢性重病容。
神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。
烦躁,体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。
桶状胸,肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称,节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强,呈过清音。
两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。
全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
检验 血红蛋白156.0g/L,红细胞4.8×1012/L(480万),白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。
X线胸片示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。
最后诊断(1991-12-8)初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作1.慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病,心力衰竭
慢性肺源性心脏病,心力衰竭 肺功能Ⅳ级,心功能Ⅳ级
心功能Ⅳ级2.胃下垂
2.胃下垂3.前列腺肥大
3.前列腺肥大4.缺齿,
4.缺齿,
入院病历
姓名林长生工作单位职别上海越剧院退休琴师
性别男住址上海市新丰路351弄4号
年龄68岁入院日期1990-12-7
婚否已病史采集日期1990-12-7 14:
30
籍贯浙江省嵊县病史记录日期1990-12-7
民族汉病史陈述者本人
主诉 反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。
现病史 患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。
每年发作2~3次,多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。
每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。
时有发热(多在38℃左右)。
痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。
发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。
出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后,上述症状又发作。
痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊,血像:
白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。
过去史 平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。
近10年未作预防接种。
系统回顾
五官器:
无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。
牙因龋病拔除。
呼吸系:
过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
循环系:
过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
1978年经X线钡餐摄片检查,诊断“胃下垂”。
目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。
血液系:
无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
泌尿系:
无尿频、尿急、尿痛史,1980年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”。
目前尚有排尿困难,夜间尿频。
神经精神系:
无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
运动系:
无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
内分泌系:
无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
外伤、手术史:
无
中毒及药物等过敏史:
无
个人史 出生原籍,23岁来沪,至今未去外地。
无血吸虫疫水接触史。
吸烟40年,每日1
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