全面推广人伤案件理赔服务管理新模式的工作方案工作方案范文.docx

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全面推广人伤案件理赔服务管理新模式的工作方案工作方案范文

全面推广人伤案件理赔服务管理新模式的工作方案_工作方案范文

全面推广人伤案件理赔服务管理新模式的工作方案 近期，保监会连续印发了《关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见》（保监发〔20__〕[20__]5号）、《关于做好保险消费者权益保护工作的通知》（保监发〔20__〕[20__]9号）等一系列重要文件，项俊波主席也在重要会议和场合对解决“理赔难”和保护保险消费者权益的有关工作提出了重要指示和要求。

系统理赔线应高度重视并认真学习落实相关要求，把握监管部门和公司大力解决“理赔难”的有利契机，全力推进人伤案件的理赔服务和管理工作，提升人伤案件的客户满意度。

近年来，一方面，随着人伤案件的赔付金额逐渐增加，案件占比逐渐加大，人伤案件管理在理赔成本管控中的地位和作用越来越重要；另一方面，随着公司人伤案件理赔管理和服务水平的逐步提升，广东__、__、__、__、浙江、__、__、四川、湖北、福建__、____等分公司（以下简略为“广东__等分公司”）探索出一些人伤案件理赔服务和管理的经验，在实际工作中取得了较好的效果。

同时，应该看到，公司在人伤案件理赔服务和管理方面，在人伤理赔专业人员队伍建设方面，在人伤理赔服务领域的社会管理职能发挥方面还有很大的开拓空间，需要为加强管理、控制成本、占领服务高地、迅速提高理赔服务水平、切实解决“理赔难”问题付出更大的努力。

因此，20__年公司将在《人伤案件操作流程和理赔实务》和理赔系统人伤处理模块升级改造的基础上，结合广东__、__等分公司在人伤案件理赔服务和管理方面的先进经验，突出理赔服务和社会管理职能，全面推广人伤案件理赔服务管理新模式。

一、公司人伤案件理赔服务和管理现状分析

（一）全系统人伤案件数据情况1.车险纯人伤赔款快速增长2021年人伤赔款为238.93亿元，较2021年的181.92亿元净增了57.11亿元，增幅达到了31.34%；而2021年车险赔款的增幅为25.23%，车损赔款的增幅为19.91%。

2.车险纯人伤赔款的占比逐年提高2021年人伤赔款占比为36.83%，较2021年提高了1.71个百分点；而同期车损赔款占比下降了2.43个百分点，物损赔款占比升高了0.71个百分点。

交强险纯人伤赔款占比高达77.04%，商业险占比为15.85%。

3.车险人伤赔款构成情况2021年全系统涉及人伤案件案均赔款为25685元，案均赔款增长602元，同比增长2.4%。

人伤赔款可简单分为医疗审核赔款和死亡伤残赔款，其中医疗审核赔款包括医疗费、营养费等费用，死亡伤残赔偿金包括死亡补偿费、残疾赔偿金、误工费、精神抚慰金等费用。

（1）2021年医疗审核赔款（包括医疗费、营养费等费用）占比为24.9%，只占到人伤赔款的四分之一，且呈现逐年下降的趋势。

（2）在死亡伤残赔款中，残疾赔偿金占比为21.31%，同比上升了1.93个百分点，上升幅度大，形势十分严峻。

伤残鉴定商业化，加上人伤跟踪、引导定残和调解处理的能力较弱，导致评残标准被人为降低，虚假伤残、低残高评等现象普遍存在。

4.全国范围内人伤调解中心建立以及人伤案件调解工作开展情况

（1）调解中心的建立情况。

据各分公司上报数据显示，我司有271家地市分公司（含直辖市、计划单列市和__、__市分公司）开展了人伤调解工作，183家地市分公司建立了人伤调解中心。

其中大部分调解中心的建立得到了法院的支持，调解协议能够得到法院的司法确认。

（2）调解工作的开展情况。

据各分公司上报数据显示，2021年车险涉及人伤案件数量1251877件，非车险涉及人伤案件23769件；其中车险调解案件132408件，占比10.58%，非车险调解案件3300件，占比13.88%；车险调解成功案件数量97659件，成功率73.76%，非车险调解成功案件数量1855件，成功率56.21%；经调解不成功诉至法院的车险案件34007件，非车险224件。

5.人伤案件理赔环境不容乐观近年来，人伤赔款标准逐年快速提高（平均超过12%），医保药品目录逐渐扩充，社会法律维权和社会维稳意识不断增强。

同时，《侵权责任法》的“准”同命同价和精神损害赔偿的规定，以及无责赔付和交强险打通赔偿限额等法律法规、司法解释相继出台，加之城市化进程加快和城市人口快速增加，医疗机构和司法鉴定机构商业化和不规范化的操作，这些大环境的不利因素给人伤案件成本管控带来较大压力。

（二）在人伤案件服务和管理方面，公司近年来采取的措施和取得的经验1.根据王银成总裁的要求，公司加强了人伤理赔专业人才的充实。

按照提升人伤案件理赔服务和管理的要求，对比行业对标公司的情况，下发了《关于测算人伤案件理赔人力需求的通知》，统计测算了各分公司人伤理赔专业人员的配备情况，并根据数据统计和测算结果审批了各分公司上报的人员补充计划，一定程度上解决了分公司在人伤理赔专业人员上的迫切需求。

目前人伤理赔专业人员从2021年9月份的1647人上升至2051人，占全系统理赔人员比例从4.57%上升至6.19%。

2.总公司集中系统人伤案件业务骨干成立了人伤案件专业小组，对人伤案件的流程、实务和系统开发需求进行了研究和梳理。

并根据新的人伤案件理赔服务和管理的要求，完善了人伤案件理赔处理模块需求，增加了人伤案件跟踪和审核功能，加强了对人伤案件的系统管理，制定并下发了车险和非车险《人伤案件操作流程和理赔实务》、《车险小额人伤案件快速处理办法》等一系列文件，为人伤案件理赔服务管理模式改革提供了基本实务指引和系统保障。

同时，公司立足市场竞争，针对人伤案件不断推出新的理赔服务举措，在2021年客户节上，提出“人伤案件全程电话导航”服务，作为分公司七项自选服务之一。

3.广东__等分公司结合当地实际，积极行动，逐渐探索出一些行之有效的人伤案件理赔服务管理新模式和新经验，增强了人伤案件成本控制能力，提高了人伤案件服务水平，成功参与社会管理，发挥人保财险社会管理职能。

其中：

广东__分公司建立了人伤中心，本着“为客户打理、为客户分忧、为公司减损”的原则，前置风险控制，从源头上介入人伤案件处理，跟踪治疗的全过程，开展事故调查，引导伤残鉴定，组织赔偿调解，主动为客户提供专业人伤事故处理服务和保险服务，创造公司和客户价值。

__分公司推行了“交通调处中心保险理赔服务模式”。

于2021年4月积极配合交警、司法等部门，以__区道路交通调处中心为平台，以维护保险消费者合法权益为落脚点，探索开展“一站式”保险理赔服务创新，有效提升了交通事故人伤案件处理的效率，收到了良好的社会效应。

__分公司按照“集中管控、提前介入、跟踪调查、主动调解、严格审核”的人伤理赔工作方针和“提速就是降赔、提速就是服务、提速就是管控”的理赔工作思路，在创新人伤理赔管理模式，强化车险人伤案件管控方面也取得了成绩和经验。

案均赔款下降幅度位居系统前列。

（三）人伤案件理赔服务和管理中存在的问题尽管近年来公司人伤案件理赔服务和管理在实务规范、系统建设、外部合作和社会管理上取得了很大进步，但仍然存在一些需要提升的方面，主要有：

1.在服务水平上，对涉及人伤案件的被保险人和受伤人员的指引功能尚不够突出，对受伤人员的人性化关怀不足。

在人伤理赔工作中仍然体现为较多生硬的工作方式，相对缺乏将管控孕育在服务中的柔性工作方式。

人伤案件的保险客户对案件处理的满意度仍然有待提高。

2.在成本控制上，过度依赖后端医疗审核的费用剔除，前端介入、人伤跟踪相对薄弱，与外部机构合作尚不充分，与人伤费用有关的数据库建设尚未全面开展。

3.在社会管理上，尚未充分发挥公司在社会矛盾调处和解决方面的有利地位和资源优势，在全系统范围内对人伤案件的调解尚缺乏统一的制度化管理和统一的机构。

4.在队伍建设上，具有较高专业水平的人伤理赔专业人员仍然比较缺乏，人伤理赔专业人员与人伤案件的数量和赔款规模尚不匹配。

人伤理赔专业人员的工作职能尚比较单一，人伤全程跟踪、人伤探视和主动调解等工作尚未完全推广。

与对标公司相比，人伤理赔专业人员占比和基本素质仍存在一定的差距。

因此，结合人伤案件理赔服务和管理的现状和问题，在学习借鉴广东__等分公司经验的基础上，有针对性地提出构建、推广人伤案件理赔服务管理新模式，并做出如下工作部署。

二、构建推广人伤案件理赔服务管理新模式的主要工作人伤案件理赔服务管理新模式（以下简称“人伤管理模式”）的基本内涵是：

以省级分公司人伤理赔服务分部为集中管控中心，以地市分公司人伤理赔服务分中心为管理服务平台，以专业化人伤案件理赔服务和管理团队为队伍保障，以IT技术为支持，以提前介入、全程跟踪、全面调解、专业审核为主要工作职能，将人伤案件的成本管控蕴含在标准化、专业化、人性化的理赔服务中，实现公司的保险保障职能和社会管理职能。

（一）省级分公司核损核赔中心医审分部更名为人伤理赔服务分部，履行辖区内人伤案件集中管控职能。

各省级分公司应按照理赔事业部改革方案，在核损核赔中心内设立医审分部，现统一更名为人伤理赔服务分部。

负责本省范围内人伤案件的统一管理和超权限人伤案件的跟踪、审核等工作。

（二）地市分公司理赔中心医审分部更名为人伤理赔服务分中心，在授权范围内做好辖区内出险人伤案件的服务和管理工作。

各地市分公司须按照理赔事业部改革方案，在理赔中心设立医审分部，现统一更名为人伤理赔服务分中心，在分公司授权范围内，做好辖区范围内出险人伤案件的现场查勘、跟踪、调解、审核、服务等工作。

各地市分公司应在现有理赔中心职场内划出专门区域，作为人伤理赔服务分中心的职场。

在此区域内，应至少设置一间调解室作为主持客户调解和沟通的专门场所。

同时，安装专线电话，保证人伤电话跟踪和咨询服务到位。

有条件的分公司可以将人伤电话跟踪上收到省级分公司人伤理赔服务分部统一管理，统一对外提供服务。

（三）人伤理赔专业人员配备到位，为开展人伤案件理赔服务和管理提供专业化队伍保障各省级分公司要按照总公司批复的人伤理赔专业人员编制，依照人伤理赔专业人员岗位要求和聘用条件，尽快将人伤理赔专业人员招聘、配备到位，组建一支具有较高专业素养的人伤案件理赔服务管理团队。

在人员招聘、引进过程中，一方面要保证时间，加紧引进、尽快到位；另一方面必须坚持宁缺毋滥的原则，从服务意识、专业素养、沟通协调能力等多方面进行严格把关。

（四）以IT技术为支持，提高人伤案件的服务效率和管理水平提升人伤案件的服务效率和服务水平，加强人伤案件的管理能力，离不开IT技术的支持。

一方面，将进一步升级新车险理赔系统和省间通赔系统中的人伤案件操作、管理模块，支持小额人伤案件处理、调解前审核、调解后快速处理、分项理算等多项业务需求；另一方面，开发、完善新非车险理赔系统的人伤功能模块；再一方面，在移动终端中实现小额人伤案件快速处理功能；最后一方面，通过评估，确定医药费标准数据库的开发、采购模式，将人伤案件的“配件库”搭建完成。

（五）以提前介入、全程跟踪、全面调解、专业审核为主要工作职能，将人伤案件的成本管控蕴含在标准化、专业化、人性化的理赔服务中，实现公司的保险保障职能和社会管理职能1.加强对人伤案件的提前介入，变事后医疗审核为事前沟通解决，主动对人伤案件赔偿进行过程控制，实现人伤案件全程跟踪。

人伤案件涉及赔付金额较高，事故处理周期长、环节多，各方当事人关系复杂，提升人伤案件的管理，为客户提供更好的理赔服务应主要从人伤跟踪、人伤探视、伤残鉴定等关键环节入手，加强关键环节的管控和服务，将管理蕴含在服务之中，通过服务水平的提升实现人伤案件的成本管控。

重点强化以下几个环节的工作：

（1）在事故发生客户报案后，强化第一现场查勘。

车险查勘人员接到95518客服专线调度任务后，不论是否有车损，均应按照车险查勘要求，第一时间电话联系，初步了解事故相关情况。

对各方当事人在现场等待的案件，