肩凝证肩周炎的临床路径修改后_精品文档.doc
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肩凝证(肩关节周围炎)中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。
一、肩凝证(肩关节周围炎)中医临床路径标准门诊流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为肩凝证(TCD编码:
BNV262)
西医诊断:
第一诊断为肩关节周围炎(ICD-10编码:
M75.011)
(二)诊断依据。
1.疾病诊断
中医诊断标准:
肩周炎,全称为肩关节周围炎,发病年龄大多40岁以上,女性发病率略高于男性,且多见于体力劳动者。
由于50岁左右的人易患此病,所以本病又称为五十肩。
肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等,是以肩关节疼痛为主,先呈阵发性酸痛,继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。
诊断标准:
(1)慢性劳损,外伤筋骨,气血不足复感受风寒湿邪所致。
(2)好发年龄在50岁左右,女性发病率高于男性,右肩多于左肩,多见于体力劳动者,多为慢性发病。
(3)肩周疼痛,以夜间为甚,常因天气变化及劳累而诱发,肩关节活动功能障碍。
(4)肩部肌肉萎缩,肩前、后、外侧均有压痛,外展功能受限明显,出现典型的"扛肩"现象。
(5)线检查多为阴性,病程久者可见骨质疏松。
西医诊断标准:
肩关节周围炎,简称肩周炎,是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。
它的临床表现为起病缓慢,病程较长,病程一般在1年以内,较长者可达到1-2年。
诊断标准:
(1)肩部疼痛:
起初时肩部呈阵发性疼痛,多数为慢性发作,以后疼痛逐渐加剧或顿痛,或刀割样痛,且呈持续性,气候变化或劳累后,常使疼痛加重,疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散。
(2)肩关节活动受限:
肩关节向各方向活动均可受限,以外展、上举、内外旋更为明显。
(3)怕冷:
患肩怕冷,不少患者终年用棉垫包肩,即使在暑天,肩部也不敢吹风。
(4)压痛:
多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点,压痛点多在肱二头肌长头腱沟。
肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。
(5)肌肉痉挛与萎缩:
三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛,晚期可发生废用性肌萎缩,出现肩峰突起,上举不便,后弯不利等典型症状。
(6)X线及化验室检查:
常规摄片,大多正常,后期部分患者可见骨质疏松,但无骨质破坏,可在肩峰下见到钙化阴影。
实验室检查多正常。
年龄较大或病程较长者,X线平片可见到肩部骨质疏松,或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。
2.疾病分期
(1)粘连前期:
肩周部疼痛,肩关节功能活动正常或轻度受限。
(2)粘连期:
肩痛较轻,酸重不适,肩关节功能活动受限严重。
(3)恢复期:
疼痛改善,肩关节功能活动改善。
3.证候诊断肩凝证(肩关节周围炎)临床常见证候:
风寒湿痹证:
肩部串痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏风恶寒,或肩部有沉重感。
舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。
气滞血瘀证:
肩部肿胀,疼痛拒按,以夜间为甚。
舌质暗或有瘀斑,舌苔白或薄黄,脉弦或细涩。
气血亏虚证:
肩部酸痛,劳累后疼痛加重,伴头晕目眩,气短懒言,心悸失眠,四肢乏力。
舌质淡,苔少或白,脉细弱或沉。
(三)治疗方案的选择
1.诊断明确,第一诊断为肩凝证(肩关节周围炎)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准治疗时间为≤15天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肩凝证(TCD编码为:
BNV262)和肩关节周围炎(ICD-10编码为:
M75.011)。
2.疾病分期属于粘连前期、粘连期者。
3.患者同时具有其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.肩部骨折未愈合者,不进入本路径。
(六)检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、便常规
(2)肝肾功能、血脂、血糖、风湿
(3)胸片、心电图
(4)肩关节X线检查
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如肩关节CT等。
(七)治疗方法
1.传统推拿手法治疗:
(1)初期
取坐位,立其患侧,一手拉其上肢往上抬,另一手用扌衮法或一指禅法推施于肩关节周围,约5分钟。
取坐位,家人用拇指端点按肩中俞、肩外俞(臑俞、肩髃、肩贞、天宗穴各1分钟,以有酸胀感为度。
(2)粘连期
除使用上述两法外,再选择下列按摩疗法:
取坐位,用双手抱托其肘部作内收、外展、上举、后伸等被动动作,反复进行2分钟。
取坐位,站其患侧,外展其上肢,以其肩关节为轴作环状旋转运动,顺时针、逆时针各30次,幅度逐渐加大。
取坐位,立于患肢侧,略下蹲,将患肢伸直搭于自己肩上,双手抱病肩,两手拇指按于腋下部,其余四指相交于肩上,来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆肌、胸大肌、胸小肌外侧端,并慢慢上抬患臂,每次3分钟。
患者粘连明显,经治疗无明显改善者,可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。
2、针灸疗法
(1)毫针法
处方:
肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨、阿是穴
操作:
操作后留针15~20分钟,每日或隔日一次,10次为一疗程。
(2)炙法:
处方:
肩井、肩隅、肩前、肩贞、阿是穴
每次15~20分钟,每日一次,10次为一疗程
(3)芒针:
取肩髃透承山、肩贞透极泉、条口透丰隆等。
肩不能抬举者可局部多向透刺,使肩能抬举。
(4)耳针:
取肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。
每次选3-4个穴位,毫针强刺激,留针30分钟,也可王不留行籽按压。
(5)电针:
取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外关等,每次选2-4穴,接通电针,早期用连续波,后期用断续波刺激10-15分钟。
3.辨证选择口服中药汤剂或中成药
(1)、风寒湿痹证
主症:
肩部串痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏风恶寒,或肩部有沉重感,得温减轻,夜间及受寒后疼痛明显,舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。
治则:
驱风散寒、利湿通络
方用乌头汤加减,药物如下:
羌活12 麻黄10 桂心6 秦艽12
当归10 川芎12 炙甘草5 海风藤30
桑枝15 白芍20 乌头6 黄芪20
用法:
每日一剂,温服,可加服大活络丸一粒
中成药针剂使用:
予红花针20ml或灯盏花素针40ml加入0.9%NS中静滴,日1次,持续5到10天。
(2)、气滞血瘀证:
主症:
肩部肿胀,疼痛拒按,以夜间为甚,肩关节活动受限,肩关节间隙广泛压痛,肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限,严重者不能做脱衣、梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑,舌苔白或薄黄,脉弦或细涩。
治则:
活血化瘀,行气止痛
方用桃红四物汤加减,药物如下:
桃仁15红花6川芎10当归10
赤芍15乳香10没药12五灵脂15
香附10制草乌10郁金10三七粉6
鸡血藤30
用法:
每日1~2剂,水煎温服。
中成药针剂使用:
予红花针20ml或舒血宁针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴,日1次,持续5到10天。
(3)、气血亏虚证
主证:
肩部酸痛,劳累后疼痛加重,怕冷,肩部肌肉发僵或拘挛,并可有肩背部酸痛,上肢无力,屈伸不灵,神疲乏力,严重见全身发紧或肌块麻木等,伴头晕目眩,气短懒言,心悸失眠,四肢乏力。
舌质淡,苔少或白,脉细弱或沉。
治则:
益气养血,通络止痛
方用八珍汤加减,药物如下:
黄芪30 桂枝15 白芍15 熟地15
川芎10 甘草5 党参20 当归10
白术15茯苓15
用法:
每日一剂,温服
中成药针剂使用:
予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴,日1次,持续5到10天,酌情加用活血药物静滴,参芎葡萄糖注射液200ml静滴,日1次,持续5到10天
4.康复疗法
(1)急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施,以解除病人疼痛,如用三角巾悬吊,并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。
(2)慢性期主要表现为肩关节功能障碍。
这时以功能锻炼和按摩为主,配合理疗进行治疗。
肩周炎康复治疗的方法主要是医疗体操:
体操练习:
双手握住体操棒,在体前,手臂伸直,然后反复用力向上举,尽量向头后部延伸;在体后,双手握棒,用力向上举。
手指爬墙练习:
侧面或前面站立,抬起患炎侧的前臂,以食指和中指贴墙,然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。
患侧手臂上举,反复摸后脑勺;病侧手于体后,上抬摸背部。
如果患侧手臂活动不便,可用健侧手帮助患侧手上抬。
5、其他疗法:
拔罐拔罐治疗肩周炎常选用的穴位有:
肩井、肩隅、肩前、肩贞、天宗等穴位。
每次选两个穴位,交替使用。
低频脉冲电治疗,每日1次,10天为1疗程。
微波速效治疗:
功率50~70W,时间每次30分,日一次,10次为一疗程
中药薰药治疗
红外线治疗
小针刀治疗
(八)完成路径标准
1.肩部疼痛改善,视觉模拟评分≤2分。
2.肩关节活动度改善,肩关节活动功能达到≥4级。
(九)疗效评价标准
治愈:
肩部疼痛活动受限症状消失或大部消失,对日常生活无明显影响。
好转:
肩部疼痛及活动受限部分消失,对大部分日常生活无影响。
无效:
症状体征无好转或加重者
(十)有无变异及原因分析
1.治疗期间合并其他疾病,需要其他特殊治疗,退出本路径。
2.因患者及家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。
二、肩关节周围炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为肩关节周围炎
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7-15天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及相关检查单
□上级医师查房与康复评定
□向患者及家属交待病情住院注意事项
□上级医师查房
□继续进行相关检查
□根据化验和相关检查结果,对患者的住院风险进行评估
□必要时请相关科室会诊
□根据病史、体检、平片、CT等,进一步完善诊疗方案
□完成上级医师查房记录等病历书写
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□针推科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□血、尿、大便常规
□肝肾功能、风湿、血糖、风湿、血脂
□胸片、心电图
□肩关节正侧位片或肩关节CT
长期医嘱:
□针推科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
□传统推拿手法治疗
□针灸治疗
□拔罐治疗
□红外线治疗
□低频脉冲电治疗
□微波速效治疗
□中药薰药治疗
□小针刀治疗
□康复疗法
临时医嘱:
□请相关科室会诊
长期医嘱:
□针推科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
□传统推拿手法治疗
□针灸治疗
□拔罐治疗
□红外线治疗
□低频脉冲电治疗
□微波速效治疗
□中药薰药治疗
□小针刀治疗
□康复疗法
中药治疗
中成药针剂:
风寒湿痹证:
□红花针□灯盏花素针
气滞血瘀证:
□红花针□舒血宁针
气血亏虚证:
□参麦针□参芎葡萄针
中药汤剂:
□风寒湿痹证:
乌头汤加减
□气滞血瘀证:
桃红四物汤加减
□气血亏虚证:
八珍汤加减
主要
护理
工作
□入院宣教:
介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
□宣教:
坐、卧、行走保持正确姿势
□观察患者病情变
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