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肠梗阻分类及救治
概述
肠梗阻,指肠内容物通过障碍(不能顺利通过肠道),通俗地讲就是肠道不通畅。
这里肠道通常是指小肠(空肠、回肠)和结肠(升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠)。
急性肠梗阻是最常见的外科急腹症之一,在急诊室可经常遇到。
由于种种原因,死亡率仍较高,约为5%~10%;若再发生肠绞窄,死亡率可上升到10%~20%。
病因
引起肠梗阻的原因可分为机械性和非机械性两大类。
易于理解,机械性肠梗阻是指肠道被阻塞,其原因可由于肠管本身病变、肠管外压迫和肠管内异物阻塞3种情况。
细分起来,肠管本身病变可以是先天性的(如闭锁、狭窄、发育不全)、炎症性(如克罗恩氏病、细菌性和放射性小肠炎)、肿瘤(原发或转移、恶性或良性)、肠套叠等;肠管外压迫可以是疝(内、外疝)、粘连、先天性条索、扭转、肿块压迫(如肿瘤、脓肿、血肿、变异血管);肠内异物阻塞可以是食入异物、胆石、粪石或粪便、钡剂、寄生虫。
非机械性肠梗阻一类是神经肌肉紊乱,包括麻痹性肠梗阻、肠段神经节缺如(如巨结肠症);另一类是血管闭塞如动脉或静脉。
有趣的是不同的国家和地区及不同年代,不同原因引起的肠梗阻的发生率有差别。
总的趋向是嵌顿性外疝引起的相对下降,而继发于腹内粘连则相对上升。
疾病分类
(一)按梗阻的原因分为:
1.机械性肠梗阻
2.非机械性肠梗阻(动力性肠梗阻、缺血性(血运性)肠梗阻)
(二)按肠壁血供情况(局部病变)分为:
1.单纯性肠梗阻:
仅有肠腔阻塞,而无肠壁血供障碍;
2.绞窄性肠梗阻:
在肠腔阻塞时,腔壁因血管被绞窄而坏死;
(三)按梗阻发生的部位分为:
1.小肠梗阻:
又可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻;
2.结肠梗阻:
(四)按梗阻程度分:
1.完全性梗阻;
2.不完全性梗阻。
(五)按起病缓急分:
1.急性肠梗阻
2.慢性肠梗阻
必须指出,肠梗阻的分类是为了指导临床治疗,不同类型肠梗阻的治疗原则不同。
此外,肠梗阻的类型,可随病理过程的演变而转化,不是固定不变的。
疾病危害(病理生理)
肠梗阻的危害大,病情凶险,具有较高的死亡率。
这些危害主要是肠梗阻引起的全身和局部病理生理改变所导致。
这些病理生理改变主要有:
(1)肠膨胀:
肠梗阻发生后,肠腔内因大量气体不能排出而积聚,导致肠膨胀。
气体的来源主要(约70%)是病人消化道进入的空气。
肠膨胀引起肠腔内压增高,肠壁变薄,肠壁血循环受到严重障碍。
此外,肠腔膨胀时腹压增高,横膈上升,腹式呼吸减弱,可影响病人的呼吸和循环功能;
(2)体液、电解质丧失和酸碱平衡紊乱:
正常人每天分泌的唾液、胃液、胆胰液、小肠液及摄入液体约8~10L,几乎全部被肠管(主要在小肠)吸收,仅100~200ml随粪便排出。
肠梗阻时由于频繁呕吐,体液和电解质严重丧失。
临床上出现严重脱水,低血容量休克。
肾脏也由于灌注量不足,尿少,出现肾功能衰竭。
(3)肠绞窄坏死:
梗阻持久时肠壁张力升高,会发生肠壁的血循环障碍。
首先是肠壁静脉回流受阻,肠壁淤血,肠壁通透性增加,有相当量的血浆渗出。
继肠壁动脉血运发生障碍,甚至肠坏死、破裂;
(4)感染:
肠梗阻时,肠道内细菌迅速过度增殖,菌群失调。
由于肠粘膜屏障严重破坏,肠道内细菌亦可移位到肠外脏器,导致肠源性感染;
(5)毒素吸收:
绞窄性肠梗阻产生的毒素来自细菌的产物和坏死组织分解产物。
毒素通过腹膜进入血液,产生严重毒血症,甚至中毒性休克。
症状
肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀,无大便和无肛门排气。
(一)腹痛:
单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。
(二)呕吐:
呕吐在梗阻后很快即可发生,然后即进入一段静止期,再发呕吐时间视梗阻部位而定。
(三)腹胀:
腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。
(四)排便排气停止:
在完全性梗阻发生后排便排气即停止。
(五)休克:
早期单纯性肠梗阻病员,全身情况无明显变化,后可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退,四肢发凉等征象。
肠梗阻最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便(无大便和无肛门排气)四大症状。
(1)腹痛:
单纯性机械性肠梗阻因肠蠕动增强,常有阵发性腹绞痛。
腹痛发作时病人常自感腹内有气体窜行,可见到或扪到肠型,听到高亢肠鸣音;如果是不完全肠梗阻,当气体通过梗阻后,疼痛骤然减轻或消失;肠扭转和肠套叠时,因肠系膜过度受牵拉,疼痛为持续性并阵发性加重;到病程晚期由于梗阻以上肠管过度扩张、收缩乏力,疼痛的程度和频率都减轻;当出现肠麻痹后,腹痛转变为持续性胀痛。
(2)呕吐:
呕吐的频度、呕吐量及呕吐物性状随梗阻部位的高低而有所不同。
高位梗阻(主要指十二指肠和空肠近侧)呕吐出现较早、较频繁,呕吐量较多;低位梗阻呕吐出现较晚,次数也较少,呕吐量较少,低位梗阻由于细菌繁殖的作用,呕吐物还具有粪臭味。
(3)腹胀:
梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。
腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。
梗阻越完全,部位越低,腹胀越明显;有时梗阻虽完全,但由于肠管贮存功能丧失,呕叶早而频繁,亦可不出现腹胀;若不注意这一情况,可导致漏诊、误诊。
闭拌型肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀,有时可在该处扪到扩张的肠管。
(4)停止排气排便:
肠梗阻因为肠内容物运送受阻,不能排出体外,故肛门停止排气排便。
但必须注意,梗阻部位远端的肠内容物仍可由蠕动下送。
因此,即使完全梗阻,在这些内容物排净之前,患者可继续有排气排便,只是在排净之后才不再有排气排便。
当然,在不完全性梗阻,排气排便现象不会完全消失。
此外,肠梗阻的临床症状还有水、电解质和酸碱平衡紊乱,遇有绞窄性梗阻、肠坏死,可出现休克:
早期单纯性肠梗阻病员,全身情况无明显变化,后可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退,四肢发凉等征象。
腹膜炎和胃肠出血等表现。
体格检查
肠梗阻病人体格检查时可见患者呈脱水状,腹部膨隆,也可有不对称性隆起。
腹部叩诊呈鼓音,听诊有伴随肠蠕动的气过水声或高亢金属音。
扪诊可发现腹部包块或腹膜炎体征。
全身检查极为重要,尤其应注意各种腹外疝的好发部位,以免漏诊由疝引起的肠梗阻。
腹部体征:
机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。
肠扭转时腹胀多不对称。
麻痹性肠梗阻腹胀均匀;单纯性肠梗阻肠管膨胀,有轻度压痛。
绞窄性肠梗阻,可有固定压痛和肌紧张,少数病员可触及包块。
蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索状团块;当腹腔有渗液时,可出现移动性浊音;绞痛发作时,肠鸣音亢进。
有气过水声、金属音。
肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。
麻痹性肠梗阻时,则肠鸣音减弱或消失。
低位梗阻时直肠指检如触及肿块,可能为直肠肿瘤,极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。
辅助检查
X线检查:
腹部X线平片检查对诊断有帮助,摄片时最好取直立位,如体弱不能直立可取左侧卧位。
对肠梗阻最有帮助的特殊检查是腹部平片与钡灌肠。
直立位腹部平片可显示肠拌胀气,空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈“鱼骨刺”样,结肠可显示结肠袋,肠腔充气的肠拌是在梗阻以上的部位。
小肠完全性梗阻时,结肠将不显示。
左侧结肠梗阻,右侧结肠将有充气。
低位结肠梗阻时,左半结肠可以有充气。
但需提醒的是钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人,它可显示结肠梗阻的部位与性质。
但在小肠急性梗阻时忌用胃肠钡剂造影的方法,以免加重病情。
水溶性造影剂的安全性要大得多。
大家熟悉的B超检查虽然简便,但因肠拌胀气,影响诊断的效果,而CT诊断的准确性优于B超,能诊断出明显的实质性肿块或肠腔外有积液,有时腹部CT还能发现造成肠梗阻的病因和病变部位,为手术提供重要的信息。
化验检查:
血常规白细胞计数,血红蛋白、红细胞压积均有增高,尿比重也增高,血pH值及二氧化碳结合力下降,血钾降低。
诊断
肠梗阻的诊断实际上是件比较复杂的工作,必须回答下面几个问题,以便决定处治方案:
(1)明确是否存在肠梗阻。
(2)了解梗阻是否完全:
完全性肠梗阻与不完全性肠梗阻的处理不同,后者有较充裕的时间作比较深入细致的检查。
(3)梗阻部位:
属高位还是低位。
腹部X线片对梗阻部位判断有重要意义,必要时行胃肠造影或钡剂灌肠、腹部CT检查,更有助于确诊梗阻部位。
(4)梗阻的性质:
是单纯性或绞窄性。
鉴别单纯性和绞窄性肠梗阻非常重要,因为后者有发生肠坏死穿孔的危险。
但绞窄肠梗阻无任何绞窄征象占3%~13%。
因临床表现和X线检查都难以准确鉴别是单纯性或绞窄性,所以有主张3天机械性肠梗阻宜早期手术,但意见尚不一致。
(5)梗阻的病因:
肠梗阻最常见原因为粘连,因此,凡有腹部手术史、腹部外伤史以及腹腔与盆腔炎史者,均有发生粘连性肠梗阻的可能;如结核病者有患肠结核及结核性腹膜炎所致粘连梗阻之可能;经常低热、腹痛、大便不规则的病人,发生肠梗阻应想到克罗恩病的可能;腹外疝、肠扭转肠套叠、先天性肠道畸形亦是肠梗阻常见病因。
凡有机械性肠梗阻应常规检查外疝好发部位,尤其肥胖女性病人注意有无股疝,曾有肠梗阻病人到手术台上皮肤消毒时,方发现嵌顿的疝块。
新生儿肠梗阻多为肠道先天性狭窄或闭锁;2岁以下幼儿以肠套叠多见;儿童则以蛔虫肠梗阻多见。
青壮年饱餐后做剧烈活动以肠扭转常见;老年人以结肠癌或粪便阻塞多见;腹内复发癌或转移癌伴肠梗阻,大多是癌肿所致;如有心房纤颤、心瓣膜病变,肠系膜可能出现血管栓塞所致的血管性肠梗阻。
因此肠梗阻诊断成立,除了对梗阻部位、病因诊断外,必须对病情进行分析,即对梗阻的程度和性质做出诊断,提出处理对策。
病情诊断包括确定是完全性或部分性、机械性或动力性、单纯性或绞窄性肠梗阻。
原则上动力性肠梗阻不需手术治疗,机械性完全性肠梗阻需手术治疗,绞窄性肠梗阻更需急诊手术治疗。
腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。
最后,X线检查可以证实临床诊断。
治疗原则
肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗,治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。
不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱,改善病人的全身情况。
肠梗阻的治疗原则:
①纠正水、电解质、酸碱平衡失调;②补充循环血量;③降低肠内张力;④使用抗生素,防治感染;⑤解除梗阻原因,恢复肠道通畅;⑥手术处理肠绞窄。
(一)基础治疗
1.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡:
不论采用手术和 非手术治疗,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。
2.胃肠减压:
是治疗肠梗阻的重要方法之一。
3.防治感染和毒血症:
应用抗生素对于防治细菌感染,从而减少毒素的产生都有一定作用。
此外,还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗,止痛剂的应用则遵循急腹症治疗的原则。
(二)解除梗阻 可分手术治疗和非手术治疗两大类。
1.手术治疗:
各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻,以及非手术治疗无效的病人,适应手术治疗。
对绞窄性肠梗阻经短期术前准备,补足血容量,应尽早手术。
但若伴有休克,则需待休克纠正或好转后手术比较安全。
有时估计已有肠坏死存在,而休克又一时难以纠正,则一面抗休克,一面手术,将坏死肠段切除,休克才会缓解。
肠梗阻的手术目的是解除梗阻原因,恢复肠道通畅,但具体手术方式应根据梗阻的原因、部位、性质、病程早晚以及全身状况来决定。
如粘连性肠梗阻手术方式就很多,难易程度相差甚远,轻者仅需切断一条纤维束带,重者令术者难以操作,不得不被迫切除大量肠袢,或行短路吻合,或作肠造口减压术以求缓解梗阻症状,更有甚者因粘连过重未能施行任何其它操作而中止手术,可见要处理好粘连性肠梗阻手术并非易事,需要在术前有完善的手术方案与良好的技术准备
2.非手术治疗:
是每一个肠梗阻病人必须首先采用的方法,,此法也是手术前必不可少的治疗措施,除禁饮食、胃肠减压,纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调外,还可采用中医中药辅助治疗。
在采用非手术疗法的过程中,需严密观察病情变化,以免丧失手术时机而影响预后。
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