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2023年5月肺结节呼吸科1.肺部结节概况2.肺部结节的诊断3.肺部结节的治疗CONTENTS肺部结节概况肺部结节疾病介绍肺的概况位置与形态支气管肺动脉肺静脉肺部结节概况病因发病率流行病学肺部结节的诊断病史症状与体征影像学检查活检病理肺部结节的治疗治疗原则诊治流程肺良性肿瘤治疗肺恶性肿瘤治疗手术放射疗法化疗靶向治疗肺部结节概况肺部结节为X线下圆形或类圆形以及分叶状致密块影，可单发或多发肺部结节查因是呼吸科住院病人常见诊断之一导致肺部结节病变的原因很多，尤以恶性肿瘤居多肺结节：

直径3cm的局灶性、类圆形、影像学密度增高的阴影肺结节中约33%为恶性，54%为炎性肉芽肿，6%为错构瘤，5%为孤立肺转移，2%为支气管腺瘤肺肿块：

肺内局部病灶直径3cm，恶性肿瘤率为93%-99%。

中华医学会呼吸病学分会肺癌学组.肺部结节诊治中国专家共识.中华结核和呼吸杂志2015;4（38）:

249-2541.肺癌是最频发的一类癌症，在男女恶性肿瘤发病中均居第二位，且死亡率居首位。

而早期筛查能够帮助降低肺癌的死亡率2.直径1.0cm甚至10mm的有4%。

4.结节直径8mm的性质不明的实性结节，推荐在以下情况下采用非手术活检（2C级）：

临床检测前恶性概率与影像学检查结果不一致时；低到中度的恶性概率（约10%60%）；怀疑是需要特殊治疗的良性疾病；全面告知病情的患者需要术前明确恶性，特别是手术并发症风险高时需要考虑行非手术性的活检。

肺结节非手术活检11GouldMK,etal.Chest2013;143（5Suppl）:

e93S-120S.肺部结节活检的主要方法支气管镜活检可取得活组织供病理学检查，对中央型肺癌具有确诊价值主要优点：

操作简便，患者痛苦小；床边、病房治疗室均可进行可在直视下做活检、刷检、冲洗等细胞学检查可用活检钳插入外周肺的病变处取活检标本可视范围广、导光强廖美琳.肺部肿瘤学.上海科学技术出版社周彩存主编.肿瘤学.同济大学出版社2010年1月第1次印刷:

269.经皮肺穿刺活检禁忌症：

出血体质或凝血机制不良、疑有血管疾病者严重心肺功能不全、支气管阻塞性病变或胸腔内感染贴近肺门或血管的病灶，活检区有大皰或囊肿病变疑诊肺包虫囊肿病有精神疾病或患者不合作或控制不住咳嗽者廖美琳.肺部肿瘤学.上海科学技术出版社X线电透引导经皮肺活检术超声引导经皮肺活检术CT引导经皮肺活检术适应症1.一般常规方法不能确诊的肺周围部位病变2.肿块3cm3.不适合开胸或手术切除1.直径3cm2.肺部肿块样病变3.病灶位于肺周围部位4.紧贴胸壁1.X线阴性而CT发现的隐蔽部位实质性病变（包括脊柱旁、心脏后或靠近肺尖者）2.常规检查及常规穿刺不能鉴别者，或邻近有重要脏器或大血管3.病灶过小（2cm左右）操作方式可在X线透视直视下进针可在超声直视下操作不能在直视下操作穿刺诊断正确率70-80%90%96%敏感性88%特异性97%经皮肺穿刺活检对肺周围部位的肿块和病变，尤其是对靠近或紧贴胸膜的肺部肿瘤的诊断迅速、安全、简单、有效。

上述三种方法诊断正确率为70-96%，但CT引导经皮肺活检正确率最高超声引导下经皮肺活检术确定穿刺点后即在皮肤上标记，局部浸润麻醉直至壁层胸膜，接上超声活检探头，探头中央有个穿刺小孔可自动调节，可调节穿刺针和皮肤的成角在超声屏幕监视下进针，按照预先所探测的病灶深度进针当穿刺针进入壁层胸膜时嘱患者屏息或平静呼吸，迅速将针对准肺部病灶活检，在屏幕上可显示出穿刺针到达病灶的光束，取出标本供病理检查廖美琳.肺部肿瘤学.上海科学技术出版社CT引导下经皮肺活检术1.穿刺点的选定：

选择病变直径最大和靠近体表最近的层面，在穿刺进路上避开大血管和骨骼等阻挡，即为最佳穿刺点及穿刺层面。

断层扫描，按体表骨性标志，测出至穿刺点距离，利用激光游标灯光在穿刺点上置标示器（硅板片或像圈）2.再做一次断层扫描，确认最佳穿刺点为标示器部位3.穿刺表面消毒局麻，换上切割针或针吸针，经皮穿刺至壁层胸膜4.做一次断层扫描，如确认进针方向正确，按照进针深度，令患者屏息或平静呼吸下迅速穿过肺组织进入病灶边缘部位5.再一次做断层扫描确认，然后开始切割或抽吸取出标本供病理检查廖美琳.肺部肿瘤学.上海科学技术出版社常见经皮肺活检失败原因及处理经皮肺活检失败率约4%，常见原因及处理方法如下1.患者情绪紧张，穿刺无法进行做好患者心理疏导工作，必要时口服镇静药物2.屏气欠佳，活检针无法达到穿刺靶点穿刺前反复练习屏气，对于咳嗽剧烈者可服用镇咳药物3.穿刺过程中出现并发症，操作终止；病灶具体情况了解不足，穿刺组织取材不当；穿刺针选择不当，取材组织太少；使用超声引导的穿刺最大障碍为气体的干扰，主要是穿刺针划破肺组织，使肿块显示不清而造成操作困难全面了解病灶具体情况，熟悉周围组织的毗邻和解剖关系，必要时穿刺前增强扫描，以免出现并发症及取材不当。

根据病灶情况，选择合适的穿刺针廖美琳.肺部肿瘤学.上海科学技术出版社非手术活检和外科手术切除的利弊分析17方法潜在益处潜在危害结果有效率（%）结果有效率（%）手术切除及时明确诊断如为恶性，避免潜在的非手术活检并发症如为良性，无心理负担如冰冻切片显示恶性，可同行肺叶切除术收集组织用于分子检测96100并发症支气管胸膜瘘肺炎死亡短期肺功能恶化良性结节接受不必要手术尚未明确535180.5支气管镜活检多数情况下明确的术前诊断荧光支气管镜引导EBUS,ENBVBN引导如明确为良性，无心理负担收集组织用于分子检测0306090并发症出血气胸死亡若未确诊或确诊为恶性肿瘤，还需手术假阴性假阳性罕见252415mm如明确为良性，无心理负担收集组织用于分子检测708090并发症出血气胸气胸需要胸腔闭式引流死亡若未确诊或确诊为恶性肿瘤，还需手术假阴性假阳性1156741030罕见EBUS:

超声支气管内镜;ENB:

电磁导航支气管镜;VBN:

虚拟支气管镜检查导航GouldMK,etal.Chest2013;143（5Suppl）:

e93S-120S.肺部结节的病理学检查一般检查如影像学检查能发现肺部肿块并提供定位和影像学特征,但不能定性，肺部结节的定性诊断仍依赖细胞和组织病理学检查。

获取组织学标本的方法：

经纤维支气管镜胸腔镜下活检经皮胸肺肿块穿刺活检术。

用于获取细胞学标本的方法：

有痰、浆膜腔积液检查经纤维支气管镜刷检各病灶部位的细针穿刺抽吸标本等秦天娥等，华西医学2006（04）:

801-802肺部结节的治疗NCCN指南规定，对于实性结节8mm考虑活检20随访CT显示实性结节低危高危4mm4-6mm6-8mm8mm4mm4-6mm6-8mm8mm12个月时行CT6-12月时行CT3-6月时行CT3,9,24个月时行CT考虑PET/CT或活检稳定稳定稳定无需进一步随访18-24月时再行CT9-12月及24月时再行CT无需随访12个月时行CT6-12月时行CT3,9,24个月时行CT考虑PET/CT或活检稳定稳定无需进一步随访18-24月时再行CTNCCNNon-SmallCellLungCancerGuidelines2020Version6发现肺部结节治疗原则NCCN指南规定，对于半实性结节如实性部分5mm者考虑活检或手术切除21发现半实性结节单发单纯磨玻璃结节单发部分实性结节多发半实性结节随访5mm5mm无需随访3个月时行CT每年CT最少3年3个月时行CT每年CT最少3年活检或手术切除持久且实性部分5mm持久且实性部分5mm单纯磨玻璃5mm单纯磨玻璃5mm,无显性病灶显性结节（一个或多个）部分实性或实性成分2年及4年时行CT3个月时行CT每年CT最少3年3个月时行CT如持续存在，活检或手术切除（尤其是实性部分5mm）NCCNNon-SmallCellLungCancerGuidelines2017Version6肺部结节治疗原则肺结节诊治流程发现病灶体检发现症状异常首诊胸外科呼吸科检查影像学检查（胸片，CT，MRI）实验室检查（检验科）活检CT引导下肺活检（呼吸科，影像科，肿瘤科）呼吸科病理支气管镜检查（内镜室）治疗以手术为主的综合治疗其他科室支持治疗以放化疗为主的综合治疗门诊随访靶向治疗治疗科室（外科）肿瘤科病理报告（病理科）排除恶性肺恶性肿瘤的治疗：

根据临床分期的肺癌治疗方案选择I期II期手术Ib期推荐术后辅助化疗手术术后辅助化疗IIIA期部分可手术1.1.术后辅助化疗2.2.化放疗+化疗3.3.诱导化疗+手术+化疗IV期1.1.化疗为主2.2.支持治疗3.3.对症性放疗IIIB期1.1.放化疗为主2.2.T4中单侵隆突气管可手术，术后化疗3.3.酌情放疗肺部肿瘤学上海科学技术出版社2008年第一版P322.病理学诊断在肺癌治疗中的意义器官靶向：

只对某个器官的肿瘤有效，如放射治疗，射频热疗等。

肺癌的放疗前的诊断特别重要，要有明确的病理学诊断以及病变范围。

细胞靶向：

只针对某种类别的肿瘤细胞，药物进入体内后可选择性地与这类细胞特异性结合，从而消灭肿瘤细胞，如化疗。

肺癌化疗方案，首先考虑病理类型,不同类型病理类型对化疗敏感性不同，小细胞肺癌最敏感，鳞癌较敏感，腺癌敏感性较差。

分子靶向：

针对依据已知肿瘤发生中涉及的异常分子和基因，设计针对这些特定分子和基因靶点的药物，选择性杀伤肿瘤细胞，这种治疗方法称为肿瘤药物的分子靶向治疗,分子靶向治疗已成为热点。

肺部病变定性诊断是肺癌治疗的难点，获得理想的组织标本进行病理学检查是治疗的关键。

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