(完整版)PG-SGA评量表.doc
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病人提供的主观整体营养状况评量表
ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment(PG-SGA)
PG-SGA评分工作表
工作表-1体重丢失的评分
评分使用1月体重数据,若无此数据则使用6月体重数据.使用以下分数积分,若过去2周内有体重丢失则额外增加1分.
1月内体重丢失
分数
6月内体重丢失
10%或更大
4
20%或更大
5~9.9%
3
10~19.9%
3~4.9%
2
6~9.9%
2~2.9%
1
2~5.9%
0~1.9%
0
0~1.9%
评分(Box1)
工作表-2疾病和年龄的评分标准
分类
分数
cancer
1
AIDS
1
肺性或心脏恶病质
1
褥疮、开放性伤口或瘘
1
创伤
1
年龄≥65岁
1
评分(Box5)
工作表-3代谢应激状态的评分
应激状态
无(0)
轻度
(1)
中度
(2)
高度(3)
发热
无
37.2~38.3℃
38.3~38.8℃
≥38.8℃
发热持续时间
无
<72hrs
72hrs
>72hrs
糖皮质激素用量(强的松/d)
无
<10mg
10~30mg
≥30mg
评分(Box6)
工作表-4体格检查
无消耗:
0
轻度消耗:
1+
中度消耗:
2+
重度消耗:
3+
脂肪
眼窝脂肪垫
三头肌皮褶厚度肋下脂肪
0
0
0
1+
1+
1+
2+
2+
2+
3+
3+
3+
肌肉
颞肌
肩背部
胸腹部
四肢
0
0
0
0
1+
1+
1+
1+
2+
2+
2+
2+
3+
3+
3+
3+
体液
踝部水肿
骶部水肿
腹水
0
0
0
1+
1+
1+
2+
2+
2+
3+
3+
3+
总体消耗的
主观评估
0
1
2
3
评分(Box7)
工作表-5PG-SGA整体评估分级
A级
营养良好
B级
中度或可疑营养不良
C级
严重营养不良
体重
无丢失或近期增加
1月内丢失5%(或6月10%)或
不稳定或不增加
1月内>5%(或6月>10%)或
不稳定或不增加
营养摄入
无不足或
近期明显改善
确切的摄入减少
严重摄入不足
营养相关的症状
无或近期明显改善
摄入充分
存在营养相关的症状
Box3
存在营养相关的症状
Box3
功能
无不足或
近期明显改善
中度功能减退或近期加重Box4
严重功能减退或近期明显加重Box4
体格检查
无消耗或慢性消耗但近期有临床改善
轻~中度皮下脂肪和肌肉消耗
明显营养不良体征
如严重的皮下组织消耗、水肿
病人提供的主观整体营养状况评量表
ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment(PG-SGA)
PG-SGA病史问卷表
PG-SGA设计中的Box1~4由病人来完成,其中Box1和3的积分为每项得分的累加,Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分.
1.体重(见工作表1)
我现在的体重是公斤
我的身高是米
1个月前我的体重是公斤
6个月前我的体重是公斤
最近2周内我的体重:
□下降
(1)□无改变(0)□增加(0)
Box1评分:
2.膳食摄入(饭量)
与我的正常饮食相比,上个月的饭量:
□无改变(0)
□大于平常(0)
□小于平常
(1)
我现在进食:
□普食但少于正常饭量
(1)
□固体食物很少
(2)
□流食(3)
□仅为营养添加剂(4)
□各种食物都很少(5)
□仅依赖管饲或静脉营养(6)
Box2评分:
3.症状
最近2周我存在以下问题影响我的饭量:
□没有饮食问题(0)
□无食欲,不想吃饭(3)
□恶心
(1)□呕吐(3)
□便秘
(1)□腹泻(3)
□口腔疼痛
(2)□口腔干燥
(1)
□味觉异常或无
(1)□食物气味干扰
(1)
□吞咽障碍
(2)□早饱
(1)
□疼痛;部位?
(3)
□其他**
(1)
**例如:
情绪低落,金钱或牙齿问题
Box3评分:
4.活动和功能
上个月我的总体活动情况是:
□正常,无限制(0)
□与平常相比稍差,但尚能正常活动
(1)
□多数事情不能胜任,但卧床或坐着的时间不超过12小时心
(2)
□活动很少,一天多数时间卧床或坐着(3)
□卧床不起,很少下床(3)
Box4评分:
Box1-4的合计评分(A):
5.疾病及其与营养需求的关系(见工作表2)
所有相关诊断(详细说明):
原发疾病分期:
ⅠⅡⅢⅣ其他
年龄
评分(B):
6.代谢需要量(见工作表3)
评分(C):
7.体格检查(见工作表4)
评分(D):
PG-SGA总评分
评分A+B+C+D
总体评量(见工作表2)
A级营养良好
B级中度或可疑营养不良
C级严重营养不良
病人姓名:
年龄:
住院号:
临床医生签名记录日期:
营养支持的推荐方案
根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施,其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。
0-1此时无需干预,常规定期进行营养状况评分
2-3有营养师、护士或临床医生对病人及家属的教育指导,并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预
4-8需要营养干预及针对症状的治疗手段
≥9迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持
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- 完整版 PG SGA 评量