胃癌腹膜转移防治中国专家共识总论.pptx

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综合专家观点规范临床诊疗讲者：

关于共识中国抗癌协会胃癌专业委员会胃癌腹膜转移防治中国专家共识制定专家组（排名不分先后，以姓氏拼音顺序排列）（排名不分先后，以姓氏拼音顺序排列）：

组长：

季加孚季加孚副组长：

沈琳沈琳徐惠绵徐惠绵徐瑞华徐瑞华朱正纲朱正纲执笔：

程向东程向东刘云鹏刘云鹏李子禹李子禹陕飞陕飞沈琳沈琳孙宇孙宇唐磊唐磊周军周军张小田张小田审校：

白莉白莉步召德步召德蔡清萍蔡清萍陈环球陈环球陈嘉陈嘉陈丽荣陈丽荣陈凛陈凛陈路川陈路川崔庆崔庆崔书中崔书中崔同建崔同建戴广海戴广海戴勇戴勇杜义安杜义安冯文明冯文明高志斌高志斌韩方海韩方海何庆泗何庆泗何裕隆何裕隆胡祥胡祥黄昌明黄昌明金建华金建华靖昌庆靖昌庆李非李非李国立李国立李国新李国新李进李进李乐平李乐平李宇红李宇红梁寒梁寒梁军梁军梁品梁品林小燕林小燕凌扬凌扬刘洪俊刘洪俊刘静刘静刘平刘平刘刘天舒天舒刘岩刘岩陆建伟陆建伟吕成余吕成余马冬马冬马力文马力文马锐马锐茅国新茅国新牟牟一一平平牛牛作兴作兴潘宏铭潘宏铭彭俊生彭俊生秦宝丽秦宝丽曲秀娟曲秀娟沈振斌沈振斌苏向前苏向前孙益红孙益红陶敏陶敏童童建东建东万进万进汪宝林汪宝林汪欣汪欣汪昱汪昱王巍王巍王潍博王潍博王文跃王文跃王小忠王小忠王王秀问秀问王亚农王亚农吴丹吴丹吴祖光吴祖光谢聪颖谢聪颖徐建明徐建明徐农徐农徐泽宽徐泽宽严志龙严志龙燕敏燕敏杨道贵杨道贵杨建伟杨建伟杨锡贵杨锡贵叶颖江叶颖江依荷依荷芭丽芭丽.迟迟印季良印季良印慨印慨应杰儿应杰儿于吉人于吉人袁瑛袁瑛张健张健张俊张俊张良明张良明张小桥张小桥张阳张阳张有成张有成张忠涛张忠涛郑磊贞郑磊贞郑振东郑振东郑志超郑志超郑志强郑志强钟海均钟海均周爱萍周爱萍周岩冰周岩冰周志伟周志伟朱晓东朱晓东庄志祥庄志祥关于共识注：

中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。

首先由工作小组检索Medline、Embase、Cochrane和万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由专家组采用国际通用的德尔菲法（Delphimethod）进行讨论和修订，直至达成共识。

注：

证据等级：

I级：

进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据；II级：

进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据；III级：

进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据；IV级：

任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。

注：

推荐级别：

GradeA：

基于可得证据，非常确定获益大于风险和负担，则做出强推荐；GradeB：

基于可得的证据，认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，则做出弱推荐。

ASRformen,per100,000GLOBOCAN2012,InternationalAgencyforResearchonCancer.In2012,0.95millioncasesofgastriccancerwerediagnosedworldwideand42.5%wereinChina.IV期胃癌特点世界胃癌分布ChinaMainland（2011）1ChinaTaiwan（2008）2Korea（2011）3Japan（2012）431.2%39.6%10.8%15.3%39.8%18.7%10.4%12.1%18.2%13.7%12.1%12.8%10.8%28.0%66.7%59.7%StageIVStageIIIStageIIStageI1CSCOgastriccancersurvey,20112TaiwanCancerRegistryAnnualReport3JeongOh,etal.JGastricCancer.2011Jun;11

（2）:

69-77.4NashimotoA,etal.GastricCancer（2013）16:

1-275YonemuraY,etal.EurJSurgOncol.2006;32（6）:

602-606IV期胃癌特点中国比例高发生率高接近20%的胃癌患者，在术前或术中即被诊断有腹膜转移。

超过50%的胃癌患者，在实施了根治性切除手术后，发生腹膜转移5。

12%36%10%6%8%4%15%9%局部复发腹膜转移肝脏转移远端转移不确定部位复发其他癌症其他疾病不确定致死11%56%7%7%10%1%4%4%研究回顾性分析了自2002年至2009年日本208家医院13,626例原发胃癌患者的数据，数据覆盖手术方式、病理学诊及生存结果等53个项目，患者的5年随访率高达83.3%。

该研究结果显示：

无论是可切除还是不可切除患者，腹膜转移均是患者死亡原因的首位。

腹膜转移最终导致顽固性癌性腹水、肠道梗阻、恶液质,成为胃癌死亡的主要原因。

可切除胃癌术后死因不可切除胃癌死因NashimotoA,etal.GastricCancer.2013;16

（1）:

1-27.腹膜转移腹膜转移6多数胃癌患者因腹膜转移而导致死亡腹膜转移预后极差Y.Yonemuraetal.EJSO32（2006）602-606P1：

局限性转移（横结肠以上，上腹部）；P2：

腹膜近端数个结节，分布于横结肠以下；P3：

远端腹膜转移随着疾病进展，腹膜转移患者比例逐渐升高腹膜转移比例N0N1N2N30%5%10%15%20%25%30%35%1.7%15.3%26.7%30.3%腹膜转移比例T1T2T3T40%5%10%15%20%25%30%35%40%0.3%7.7%32.7%33.6%NashimotoA,etal.GastricCancer.2013;16

（1）:

1-27.T分期N分期研究回顾性分析了自2002年至2009年日本208家医院13,626例原发胃癌患者的数据，数据覆盖手术方式、病理学诊断及生存结果等53个项目，患者的5年随访率高达83.3%。

该研究显示：

随着疾病临床进展（临床T分期及N分期），腹膜转移患者比例会进一步升高。

8胃癌腹膜转移的发生机制1胃癌腹膜转移的诊断与分期2胃癌腹膜转移的预防3胃癌腹膜转移的治疗4内容提要胃癌腹膜转移相关并发症的处理5胃癌腹膜转移的发生机制1内容提要发生机制腹膜主要由间皮细胞构成，藉由结缔组织的支持所形成的一层膜状组织。

它的主要结构包括网膜、韧带、系膜及腹膜陷凹所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴、或腹膜直接种植生长所致的转移形式。

腹膜转移是胃癌最常见的转移形式肿瘤血行淋巴种植腹膜发生机制Al-ShammaaHA,etal.WJG2008;14:

1159-1166.徐惠绵等.中国肿瘤临床.2012;39（22）:

1687-1690.缺乏连续的间皮细胞层，容易造成癌细胞定植尚不完全明确，“种子-土壤”学说认可度较高胃癌腹膜转移的诊断与分期2内容提要影像学诊断影像学诊断胃癌腹膜转移难度较大，通过典型征象确诊者多已属晚期推荐X线计算机断层摄影（CT）作为胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段腹腔镜探查为有创性检查，可对腹腔内的转移情况进行评估了解转移分布及大小，并获得明确的细胞与组织学证据主要适用于进展期胃癌（cT2-4及任何N和M）的治疗前诊断、术前治疗后的疗效评价腹腔游离癌细胞检查主要采用腹水或腹腔灌洗液细胞学检查，阳性结果可作为IV期胃癌的独立诊断标准，在腹腔镜检查时同时进行敏感性较低，但有助于检查肉眼无法识别的微转移血清标志物标志物的敏感性与阳性预测值较差，仅作为辅助诊断胃癌腹膜转移防治中国专家共识，中华肠胃外科杂志，2017；20（5）14胃癌患者腹膜转移的主要诊断手段影像学方式敏感度（95%CI）特异度（95%CI）诊断比值比（95%CI）US0.09（0.03-0.21）0.99（0.96-1.00）10.63（1.54-73.36）EUS0.34（0.10-0.69）0.96（0.87-0.99）13.07（6.42-26.62）CT0.33（0.16-0.56）0.99（0.98-1.00）66.18（27.28-160.53）PET0.28（0.17-0.44）0.97（0.83-1.00）12.49（2.22-70.10）一项meta分析共纳入了33例临床研究，比较几项检查在胃癌腹膜转移中的价值在诊断腹膜转移的影像学中，EUS的敏感度略高，但CT的综合性更高（敏感度、特异度以及诊断比值比）同时，研究指出四种影像学方法均没有获得较高的敏感度，作为确诊腹膜转移的手段仍存在不足WangZ,etal.BMCGastroenterol.2011;11:

19.CT是腹膜转移诊断最重要的影像学手段诊断-影像学诊断-影像学CT是腹膜转移诊断最重要的影像学手段典型征象:

腹膜不均匀增厚、高强度或伴结节网膜饼或大网膜多发索条、结节肠系膜结节状增厚盆腹腔大量积液间接征象：

腹膜转移粘连导致的肾盂输尿管扩张、肝内外胆管扩张及肠梗阻等苗智峰,徐惠绵等.中国实用外科杂志.2015;35（10）:

1068-1071KimSJ.etal.Radiology.2009;253

（2）:

407-15诊断-血清标志物标志物的敏感性与阳性预测值较差，仅作为辅助诊断敏感性特异性阳性预测值阴性预测值准确性CEA17.2-40.669.0-89.413.8-37.981.2-93.165.0-80.4CA12513.8-46.185.8-98.440.0-75.682.9-94.474.9-91.5CA19-917.2-37.579.9-95.016.3-49.382.3-92.970.7-88.4CA72434.8-44.982.334.882.272.1LaiH,JinQ,LinY,etal.TumourBiol.2014;35（10）:

10547-10554.EmotoS,IshigamiH,YamashitaH,etal.GastricCancer.2012;15

（2）:

154-161.NakataB,Hirakawa-YSChungK,KatoY,etal.Cancer.1998;83（12）:

2488-2492.HwangGI,YooCH,SohnBH,etal.CancerResearchandTreatment.2004;36（3）:

178-181.张永乐,薛英威等.哈尔滨医科大学学报.2010;44

（2）:

181-188.诊断-腹腔镜检查局部进展期胃癌（cT2-4，任何N，M0）治疗前诊断局部晚期胃癌术前治疗（术前放/化疗）后的疗效评价既往手术史，可疑严重腹腔粘连等无法接受腹腔镜手术状况心肺功能不全等不能耐受麻醉、手术及二氧化碳气腹的情况适应症禁忌症LiZ,JiJ.AnnTranslMed.2015Jun;3（9）:

126.诊断-腹腔游离细胞学检查腹水的收集：

足够量（200ml）腹水直接取腹水进行细胞学检查无腹水/腹水少于200ml：

用250ml温生理盐水依次冲洗双侧膈顶、肝下区、大网膜、双侧结肠旁沟和道格拉斯窝，避免直接冲洗原发病灶；于双侧膈下区、肝下区和道格拉斯窝收集100ml灌洗液标本的制作：

腹水或腹腔冲洗液2000转离心10min；离心后小心吸出上清液，取细胞沉淀直接涂片2张，95%酒精固定至少5分钟，采用HE或巴氏染色法染色。

结果的记录：

腹腔细胞学检测结果阴性者记录为CY0，阳性记录为CY1LiZ,JiJ.AnnTranslMed.2015Jun;3（9）:

126.分期-腹膜转移结合我国目前临床现状，推荐采用日本胃癌学会制定的胃癌分期规约2010年3月第14版中腹膜转移的分期标准，也可参考2017年第15版的分期标准。

PX：

有无腹膜转移不明者P0：

无腹膜转移P1：

有腹膜转移P1a：

局限性转移（至仅局限在胃、大网膜、小网膜、横结肠膜前叶、胰腺膜、脾脏等附近的腹膜）P1b：

转移至上腹部（横结肠到脏侧的腹膜）P1c：

转移至中下腹部P1x：

确定腹膜转移，但无法判断具体分布KazuhiroYoshidaetal.GastricCancer（2016）Epubaheadofprint分期-腹膜转移休格贝克腹膜癌指数（PCI）是将腹膜瘤结节的分布和大小进行评分，而反应腹膜转移状况的一种分级方法。

有研究显示，PCI指数与胃癌腹膜转移患者预后有一定的相关性。

但考虑到操作难度较大，且目前尚无基于此分级的治疗推荐，因此未在共识中引用。

Y.Yonemuraetal.EJSO42（2016）1123-1131分期-腹腔游离癌细胞CYX：

未行腹腔灌洗液细胞学检查CY0：

腹腔灌洗液细胞学检查无癌细胞CY1：

腹腔灌洗液细胞学检查有癌细胞GastricCancer（2011）14:

101112S.D.Leeetal.BritishJournalofSurgery2012;99:

397403胃癌腹膜转移的预防3内容提要预防-风险因素T3/4T1/2N00.001.002.003.004.005.006.007.006.251.00腹膜转移风险比T3/41N+N00.001.002.003.004.005.003.841.00N+2腹膜转移风险比有无0.005.0010.0015.0020.0018.001.00腹膜转移风险比淋巴结外浸润3BormannIII/IVBormannI/II0.000.501.001.502.002.502.061.00BorrmannIII/IV4腹膜转移风险比弥漫型肠型0.000.501.001.502.002.502.221.00Lauren分型弥漫型5腹膜转移风险比4.HuangBeta;.BMCCancer.2013;13:

575.LeeJHetal.AnnSurg.2016Oct17.1.DeAndradeJPetal.JSurgOncol.2014;110:

291-2972.YooCHetal.BrJSurg.2000;87

（2）:

236-2423.TanakaTetal.JournalofSurgicalOncology.2000;75:

165-171腹膜转移高风险因素包括：

T3/4、N+、淋巴结外浸润、BorrmannIII/IV、Lauren弥漫型等N+vs.N0，腹膜转移概率高3.84倍淋巴结外浸润患者腹膜转移风险上升18倍BorrmannIII/IVvs.I/II，腹膜转移概率高2.06倍Lauren弥漫型患者腹膜转移率80%以上T3/4患者腹膜转移概率高6.25倍预防措施-无瘤技术可切除患者进行手术过程中应当严格按照无瘤规范进行操作，尽量避免因手术操作而导致癌细胞脱落种植于腹腔内，防止医源性扩散。

无瘤操作规范的建议如下：

切口的保护：

推荐常规使用切口保护套，特别注意切口上下端的保护。

手术时避免直接接触、挤压肿瘤，若肿瘤浸出浆膜层应用医用胶、纱布或手术薄膜覆盖。

术中及时更换污染的手套及器械：

探查、分离肿瘤时医生的手若触及破溃的肿瘤应及时更换手套，术中分离肿瘤的器械不可反复使用。

拭血纱布要及时更换，不可反复使用。

术毕用温热蒸馏水或生理盐水彻底冲洗术野及腹腔，冲洗液量应至少大于3000mL。

关腹前充分冲洗切口。

季加孚.中国实用外科杂志.2005年4月第25卷第4期预防措施-辅助化疗临床常用口服氟尿嘧啶类药物（S-1、卡培他滨）单药或联合奥沙利铂作为术后辅助化疗方案为预防术后腹膜转移，辅助化疗方案的选择应考虑药物的特点S-1不仅可以穿透血腹屏障，而且含有吉美嘧啶（CDHP）能有效阻止5-氟尿嘧啶（5-FU）分解，所以可维持有效的药物浓度。

推荐方案：

S-180-120mg/天，口服4周，停药2周，6周为一疗程；持续1年（II级，GradeA）ACTS-GC研究中，S-1组总生存时间（OS）比单纯手术组显著延长。

亚组分析显示：

S-1组方案对腹膜转移患者的疗效更佳（HR=0.687，95%CI：

0.511-0.925，P0.05）紫杉醇序贯S-1（III级，GradeB）S-1/顺铂序贯S-1，S-1/多西他赛序贯S-1，多西他赛/卡培他滨/顺铂（IV级，GradeB）SasakoM.JClinOncol.2011;29（33）:

4387-93.SasakoM.JClinOncol.2011;29（33）:

4387-93.SakuramotoSetal.NEnglJMed.2007Nov1;357（18）:

1810-20.5年OS降低死亡风险33%ACTS-GC5ACTS-GC5年研究结果显示：

年研究结果显示：

爱斯爱斯万辅助万辅助化疗显著降低化疗显著降低55年死亡年死亡风险和腹膜转移发生风险风险和腹膜转移发生风险61.1%71.7%研究方案S-1辅助化疗组比较单纯手术1SP序贯S-1辅助化疗2S-1/多西他赛序贯S-1辅助化疗3多西他赛/卡培他滨/顺铂6周期4研究者Kanda,etalTakahari,etalFujitani,etalYoon,etal研究对象II-III期胃癌III期胃癌III期胃癌IIIB-IV期胃癌入组患者7070635343主要结果3年-无复发率3年-无复发生存率S-1组71%手术53%74.1%66.2%48%（3年生存率为84.5%）（3年生存率为78.4%）（5年无复发生存率为39%，3年和5年发生存率为59%和41%）P=0.035腹膜转移发生率5.7%18.6%12.7%（8/63）7.5%（4/53）27.9%（12/43）P=0.017S-1S-1胃癌术后辅助化疗的相关循证证据胃癌术后辅助化疗的相关循证证据1.KandaM,etal.Surgery.2015;158（6）:

1573-1580.2.TakahariD,etal.GastricCancer.2014;17

（2）:

383-386.3.FujitaniK,etal.GastricCancer.2014;17

（2）:

348-353.4.YoonS,etal.GastricCancer.2015Epubaheadofprintdoi:

10.1007/s10120-015-0580-2.TsuburayaA,etal.LancetOncol.2014;15（8）:

886-893.日本日本期随机临床试验比较紫杉醇序期随机临床试验比较紫杉醇序贯贯UFTUFT或或S-1S-1和单药和单药UFTUFT或或S-1S-1的疗效的疗效（SAMITSAMIT）结论：

序贯应用PTX和UFT或S-1可以改善患者的DFS；与UFT相比，S-1疗效更佳。

腹膜转移的发生：

UFT组93（26%）,S-1组75（22%）,紫杉醇序贯UFT组81（22%）,紫杉醇序贯S-1组60（17%）。

G-SOXG-SOX研究：

研究：

S-1+S-1+奥沙利铂奥沙利铂（SOX）（SOX）方案一线治疗腹膜转移患者获益更大方案一线治疗腹膜转移患者获益更大061218243036420255075100总生存率时间（月）S-1+顺铂（SP）13.1个月S-1+奥沙利铂（SOX）14.1个月YamadaYetal.AnnOncol.2015;26

（1）:

141-8.G-SOX研究HR0.958（95%CI0.803-1.142）随机、开放性、多中心III期临床研究（G-SOX），自2010年1月-2011年10月纳入685名晚期胃癌患者，随机分为两组，分别为S-1+奥沙利铂组（SOX，n=318）和S-1+顺铂组手术组（SP，n=324）。

该研究证实：

晚期胃癌患者一线SOX方案非劣于SP方案，亚组分析显示腹膜转移患者获益更大。

奥沙利铂不需要水化处理，且安全耐受，具有较好的临床实用性。

S-1+S-1+奥沙利铂奥沙利铂（SOX）（SOX）方案辅助化疗的新选择方案辅助化疗的新选择病理StageIII期胃癌（n=62）D2，R0切除20岁以上PS0-1S-180-120mgBIDS-180-120mgBID停药停药第1周期：

S-1单药第2-8周期：

SOX奥沙利铂100mg/m2D1D14D21D1D14D21结果显示：

主要终点即治疗完成率高达74.2%，SOX方案唯一大于3级不良反应为中性粒细胞减少。

该研究证实SOX方案辅助化疗安全耐受。

术后7周内KoheiShitara,etal.GastricCancer.2017Jan;20

（1）：

175-181.临床实际中，半年SOX方案比S-1单药一年具有更好的患者依从性，目前正在累积证据。

32S-1+S-1+奥沙利铂奥沙利铂（SOX）（SOX）方案方案最受关注的胃癌围手术期化疗方案最受关注的胃癌围手术期化疗方案33研究治疗方案分组病例数受试者临床特征临床终点RESOLVE研究1NCT01534546术后奥沙利铂+卡培他滨；术后S-1+奥沙利铂（SOX）围手术期SOX1059确诊胃癌或GEJ腺癌；T4a-b/N+M0局部晚期胃癌（LAGC）；主要终点：

3YDFS次要终点：

5YOS，安全性ARTIST-II研究2NCT01761461术后S-1;术后SOX;术后SOX+放疗900组织学确认确诊胃癌或GEJ腺癌，D2淋巴结切除，治愈性胃切除主要终点：

3YDFSNCT026488413术后SOX；术后SOX+放疗588组织学确认任何T,N+,M0，实现D2及R0切除LAGC主要终点：

3YDFS次要终点：

3Y无局部复发存活、3Y无远端转移存活、3YOS、不良事件RESCUE-GC研究NCT028678394术后S-1;术后SOX564接受治愈性胃切除及D2淋巴结切除、CY0、组织学确认II或IIIA期GC主要终点：

5YDFS次要终点：

5YOS、治疗显现不良事件1.https:

/clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01534546?

term=NCT01534546&rank=12.https:

/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01761461?

term=NCT+01761461&rank=13.https:

/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02648841?

term=oxaliplatin+S-1+gastric+III&recr=Open&rank=74.https:

/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02867839?

term=oxaliplatin+S-1+gastric+III&recr=Open&rank=2预防措施-腹腔热灌注化疗腹腔热灌注化疗（HIPEC）的优势是药物直接作用于癌细胞，影响腹膜微环境，抑制癌细胞种植，全身毒副作用小，对机体的免疫力影响小目前HIPEC作为预防性手段的临床证据不足，仍需进一步探索。

具有风险因素的患者，可以考虑术中预防性应用HIPEC（III级，GradeB）术中腹腔热灌注化疗单独（HR=0.60;95%CI:

0.43-0.83;p=0.002）或合并早期术后腹腔化疗（HR=0.45;95%CI:

0.29-0.68;p=0.0002）显著改善胃癌患者生存YanTD.etal,AnnSurgOncol.2007Oct;14（10）:

2702-13.胃癌腹膜转移的治疗4内容提要治疗-全身系统化疗全身系统化疗是晚期胃癌的一种有效治疗方式，优于最佳支持治疗。

临床常用氟尿嘧啶类联合铂类的两药方案，疗效优于单药方案，毒性小于三药也可根据患者一般状况、合并症、有无腹水、毒性反应等结合腹腔化疗等局部治疗手段。

推荐方案：

S-1顺铂（II级，GradeA）SPIRIT研究中，SP组中位总生存时间（OS）比单药组显著延长（13.0个月vs.11.0个月，P=0.04）。

亚组分析显示：

SP方案对腹膜转移患者的疗效更佳（HR=0.52，95%CI：

0.33-0.82，P=0.02