围手术期质子泵抑制剂使用的医嘱点评.ppt

围手术期质子泵抑制剂使用的医嘱点评.ppt

《围手术期质子泵抑制剂使用的医嘱点评.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围手术期质子泵抑制剂使用的医嘱点评.ppt（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

围手术期使用质子泵抑制剂的医嘱点评报报告告人：

人：

何何燕燕报告人单位：

信阳市第四人民医院报告人单位：

信阳市第四人民医院主要内容一、质子泵抑制剂的简介二、围手术期患者质子泵抑制剂的使用三、药学监护一、质子泵抑制剂的简介作用机制11、PPIsPPIs入血后通过循环系统进入壁入血后通过循环系统进入壁细胞，在胃壁细胞分泌小管的产细胞，在胃壁细胞分泌小管的产酸区域被酸区域被质子化质子化；22、通过、通过结构重排结构重排转化为亚磺酰胺的转化为亚磺酰胺的活化形式；活化形式；33、与壁细胞上的、与壁细胞上的H+/K+-ATPH+/K+-ATP酶上的半酶上的半胱氨酸胱氨酸结合结合形成二硫键，抑制酶形成二硫键，抑制酶的活性，的活性，使壁细胞的使壁细胞的H+H+不能转运不能转运到胃腔中，抑制胃酸分泌到胃腔中，抑制胃酸分泌。

一、质子泵抑制剂的简介已上市产品通用名通用名/英文名英文名商品名商品名研发公司研发公司上市时间上市时间/国家国家奥美拉唑奥美拉唑/omeprazole洛塞克洛塞克/Losec瑞典瑞典AstraHassie1987/1987/瑞士瑞士兰索拉唑兰索拉唑/lansoprazole达克普隆达克普隆/Takepron日本日本Takeda1991/1991/法国法国泮托拉唑泮托拉唑/pantoprazole/pantoprazole泰美尼克泰美尼克/Pantotoc德国德国BykGulden1994/1994/德国德国雷贝拉唑雷贝拉唑/rabeprazole波利特波利特/Pariet日本日本Eisai1999/1999/日本日本埃索美拉唑埃索美拉唑/esomeprazole耐信耐信/Nexium美国美国AstraZenca2000/2000/英国英国瑞伐拉赞瑞伐拉赞/revaprazanrevaprazanRebanexRebanex韩国韩国Yuhan2007/2007/韩国韩国艾普拉唑艾普拉唑/ilaprazole壹丽安壹丽安/Aldenon韩国韩国Il-Yong2008/2008/中国中国右兰索拉唑右兰索拉唑/dexlansoprazoleDexilantDexilant日本日本Takeda2009/2009/美国美国特点特点奥美拉唑奥美拉唑泮托拉唑泮托拉唑兰索拉唑兰索拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑血浆半衰期（血浆半衰期（hh）0.5-1.00.5-1.01.01.01.3-1.71.3-1.71-21-21.31.3达峰时间（达峰时间（hh）0.5-70.5-72.52.5223.13.11-21-2生物利用度（生物利用度（%）60607777858552528989食物与生物利用度食物与生物利用度延迟吸收延迟吸收总量无影响总量无影响无影响无影响延迟吸收延迟吸收总量无影响总量无影响无影响无影响减小（餐前减小（餐前1h1h服用）服用）蛋白结合率（蛋白结合率（%）95959898979794.8-97.594.8-97.59797主要代谢途径主要代谢途径CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A4非酶非酶CYP3A4CYP3A4剂量范围（剂量范围（mg/dmg/d）20-40mg20-40mgqd-bidqd-bid40mg40mgqd-bidqd-bid15-30mg15-30mgqd-bidqd-bid10mg10mgqd-bidqd-bid20-40mg20-40mgqd-bidqd-bid次要代谢途径次要代谢途径CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19肾清除（肾清除（%）72-8072-80808013-1413-1490908080PPIsPPIs控制控制2424小时胃内小时胃内pHpH的能力的能力泮托拉唑泮托拉唑兰索拉唑兰索拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑CYP3A4CYP2C19PPI无活性代谢物临床常见疾病药物相关性胃肠黏膜损害其他胃食管返流病；幽门螺旋杆菌感染；消化性溃疡；胃食管返流病；幽门螺旋杆菌感染；消化性溃疡；非静脉曲张性上消化道出血；急性胰腺炎；非静脉曲张性上消化道出血；急性胰腺炎；抗血小板药物；非甾体抗炎药；糖皮质激素；抗血小板药物；非甾体抗炎药；糖皮质激素；接受机械通气患者；围手术期患者；接受机械通气患者；围手术期患者；一、质子泵抑制剂的简介临床应用二、围手术期患者质子泵抑制剂的使用概述引起引起应激性应激性溃疡溃疡胃胃黏黏膜膜损损伤伤胃黏膜胃黏膜缺血缺血胃酸分胃酸分泌亢进泌亢进胃黏膜屏胃黏膜屏障功能减弱障功能减弱大大手手术术PPIsPPIs超过超过95%95%个别医院个别医院85%85%80%80%外科外科手术手术对药物剂型和品种的选用、疗程长短也没有进行规范对药物剂型和品种的选用、疗程长短也没有进行规范用药者多为常规手术患者，并无用药者多为常规手术患者，并无SU发生的高危因素发生的高危因素疗程过长，平均使用天数为疗程过长，平均使用天数为1-2周周使用剂型多是注射剂使用剂型多是注射剂二、围手术期患者质子泵抑制剂的使用概述李向平，郭廷江李向平，郭廷江.2008-2010.2008-2010年我院质子泵抑制剂应用分析年我院质子泵抑制剂应用分析.中国医药报导，中国医药报导，2012,9

（1）:

124-1252012,9

（1）:

124-125早在早在19991999年，美国医院药师学会年，美国医院药师学会（ASHP）SUP（ASHP）SUP指南即规定，抑酸药物预防指南即规定，抑酸药物预防SUSU仅限于有高危因素者需使用抑酸药物预防仅限于有高危因素者需使用抑酸药物预防SUSU。

就手术患者而言，。

就手术患者而言，20082008年美年美国东部创伤外科协会发布国东部创伤外科协会发布SUPSUP指南指南，规定有以下高危因素患者可给予预防：

，规定有以下高危因素患者可给予预防：

二、围手术期患者质子泵抑制剂的使用指征11）机械通气）机械通气22）凝血障碍）凝血障碍33）脑外伤）脑外伤44）大面积烧伤）大面积烧伤1级级推荐推荐入住入住ICUICU并存在：

并存在：

11）创伤严重评）创伤严重评分（分（ISSISS）151522）应用大剂量）应用大剂量糖皮质激素糖皮质激素3级级推荐推荐入住入住ICUICU并存在：

并存在：

11）多发创伤）多发创伤22）败血症）败血症33）急性肾衰竭）急性肾衰竭2级级推荐推荐推荐分级基于纳入文献的循证级别：

推荐分级基于纳入文献的循证级别：

1级源于多个前瞻性随机对照临床研究级源于多个前瞻性随机对照临床研究;2级源于前瞻性非对照临床试验或可靠级源于前瞻性非对照临床试验或可靠的回顾性分析的回顾性分析;3级源于回顾性病例分析或文献数据综述级源于回顾性病例分析或文献数据综述参照我国应激性溃疡防治建议，目前公认的发生参照我国应激性溃疡防治建议，目前公认的发生SUBSUB最重要最重要的危险因素：

的危险因素：

n机械通气（机械通气（4848小时小时）；）；n凝血障碍（凝血障碍（PLTPLT50*1050*1099/L/L或或INRINR1.51.5）；）；存在这两个高危因素任意一个的手术患者均推荐给予存在这两个高危因素任意一个的手术患者均推荐给予PPIsPPIs预防预防治疗。

治疗。

二、围手术期患者质子泵抑制剂的使用指征中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学会杂志，中华医学会杂志，2002,82（14）:

1000-1001二、围手术期患者质子泵抑制剂的使用指征中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学会杂志，中华医学会杂志，2002,82（14）:

1000-1001u重大手术（重大手术（手术时间手术时间44小时小时）；）；u严重创伤；严重创伤；u严重烧伤（严重烧伤（烧伤面积烧伤面积35%35%）;）;u脓毒血症；脓毒血症；u多器官功能衰竭；多器官功能衰竭；u脏器移植术后；脏器移植术后；u合并休克或持续低血糖；合并休克或持续低血糖；u接收化疗的患者接收化疗的患者有至少以下一个危险因素也可考虑预防治疗：

有至少以下一个危险因素也可考虑预防治疗：

u严重颅脑损伤、脊髓损伤，严重颅脑损伤、脊髓损伤，GlasgrowComaScoreGlasgrowComaScore评分评分1010（或不能执行简单的命令）；（或不能执行简单的命令）；u应用大剂量糖皮质激素应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于剂量相当于250mg/d250mg/d以上氢化可的松以上氢化可的松）；）；u肝功能衰竭；肝功能衰竭；u急性肾衰竭；急性肾衰竭；u心肌梗死；心肌梗死；u肠梗阻肠梗阻;u11年内有消化溃疡或上消化道出血史；年内有消化溃疡或上消化道出血史；u胃内低胃内低PHPH值（值（PHPH1.31.3）；）；u高龄（年龄高龄（年龄6565岁）岁）一、目前大量研究与指南指出，对高危人群预防应激性溃疡发生，一、目前大量研究与指南指出，对高危人群预防应激性溃疡发生，应应维持胃内维持胃内pHpH44，而且增加胃内，而且增加胃内pH4pH4的时间可降低胃黏膜损的时间可降低胃黏膜损害和出血的发生率。

若发生害和出血的发生率。

若发生SUBSUB，应维持胃内，应维持胃内pH6pH6。

（11）高危人群患者预防应激性溃疡（）高危人群患者预防应激性溃疡（在疾病发生后在疾病发生后）：

）：

奥美拉唑奥美拉唑20-40mgpoqd20-40mgpoqd兰索拉唑兰索拉唑30mgpoqd30mgpoqd泮托拉唑泮托拉唑40mgpoqd40mgpoqd雷贝拉唑雷贝拉唑10-20mgpoqd10-20mgpoqd埃索美拉唑埃索美拉唑20-40mgpoqd20-40mgpoqd（22）高危人群患者中不能经口服途径给药的，）高危人群患者中不能经口服途径给药的，方可考虑静脉给予方可考虑静脉给予PPIsPPIs，剂量及用法同上。

，剂量及用法同上。

二、围手术期患者质子泵抑制剂的使用选择、用量及疗程选择、用量及疗程中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学会杂志，中华医学会杂志，2002,82（14）:

1000-1001（33）对于存在两个以上高危因素的危重症患者，建议静脉给予）对于存在两个以上高危因素的危重症患者，建议静脉给予PPIsPPIs，以使胃，以使胃内内pHpH迅速上升至迅速上升至44以上，推荐以上，推荐PPIsPPIs剂量：

剂量：

奥美拉唑奥美拉唑40mgivgttq12h40mgivgttq12h兰索拉唑兰索拉唑30mgivgttq12h30mgivgttq12h泮托拉唑泮托拉唑40mgivgttq12h40mgivgttq12h埃索美拉唑埃索美拉唑20-40mgivgttq12h20-40mgivgttq12h二、在二、在PPIsPPIs预防预防SUSU的疗程上，目前无明确界定，一般建议预防的疗程上，目前无明确界定，一般建议预防SUSU疗程在疗程在3d3d之内，患者临床出血的风险降低、术后可耐受肠道营之内，患者临床出血的风险降低、术后可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防SUSU停药时机。

停药时机。

二、围手术期患者质子泵抑制剂的使用选择、用量及疗程选择、用量及疗程DaleyRJ,RebuckJA,WelageLS,RogersFB,Preventionofstressulceration:

currenttrendsincriticalcare.CritCareMed,2004,32（10）:

2008-2013一、严格按照以上围手术期PPIs使用的指针进行用药；二、在用法上遵循：

能口服则不静注！

能口服则不静注！

三、在剂量上遵循：

根据病情尽量从小剂量开始，然后再逐渐加量！

根据病情尽量从小剂量开始，然后再逐渐加量！

四、在疗程上遵循：

11）急性创伤后，未行手术，预防应激性溃疡疗程急性创伤后，未行手术，预防应激性溃疡疗程3-5天，若需延长使用天，若需延长使用必须在病程记录中必须在病程记录中注明延长理由。

2）手术患者：

中小手术预防使用疗程手术患者：

中小手术预防使用疗程3-5天，大型手术预防使用疗程天，大型手术预防使用疗程5-7天，若需延长使用必须在病程记录中天，若需延长使用必须在病程记录中注明延长理由。

二、围手术期患者质子泵抑制剂的使用评价标准病例分析：

患者，男，患者，男，6464岁，以岁，以“便血、便频便血、便频22月余，加重月余，加重77天天”为主诉入院。

为主诉入院。

22月余前，无明显诱因出现便血，呈持续性，约月余前，无明显诱因出现便血，呈持续性，约1-21-2次次/天，偶伴天，偶伴发热、腹胀、腹泻。

既往有发热、腹胀、腹泻。

既往有“冠心病冠心病”66年，健康状况一般，无年，健康状况一般，无其他基础疾病。

其他基础疾病。

电子肠镜并取活检示：

电子肠镜并取活检示：

直肠绒毛管状腺瘤，局灶性癌变直肠绒毛管状腺瘤，局灶性癌变。

诊断：

诊断：

直肠癌直肠癌手术：

手术：

经腹直肠癌根治术（经腹直肠癌根治术（2014-03-05132014-03-0513：

20-1520-15：

3030），术中），术中出血出血400ml400ml，术后禁食，术后禁食55天。

天。

2014-3-32014-3-3到到2014-3-172014-3-17给予给予“泮托拉唑粉针泮托拉唑粉针60mgivgttBid60mgivgttBid”治治疗疗1515天。

天。

2014-3-172014-3-17患者出院。

患者出院。

患者无高危因素，泮托拉唑用量过大，首选每天一次给药，患者无高危因素，泮托拉唑用量过大，首选每天一次给药，每次每次40mg40mg即可。

即可。

用药时间过长，患者禁食用药时间过长，患者禁食55天后，应停用，如需继续使用天后，应停用，如需继续使用可以改为口服用药。

可以改为口服用药。

适应证的掌握是否准确适应证的掌握是否准确给药方案的选用给药方案的选用给药实际操作是否正确、合理给药实际操作是否正确、合理有哪些不良反应有哪些不良反应注意的药物相互作用注意的药物相互作用药药学学监监护护三、药学监护GASTROENTEROLOGY2010;139:

11151127NumberofPPIsafetyarticlespublished三、药学监护不良反应泌尿系统泌尿系统消化系统消化系统造血系统造血系统PPIPPI的的安全性安全性内分泌和生殖系统内分泌和生殖系统横纹肌溶解及横纹肌溶解及至幻觉至幻觉循环系统循环系统神经系统神经系统三、药学监护不良反应胃肠道反应胃肠道反应（14）肝脏损害肝脏损害血肌酐血肌酐尿素氮尿素氮血尿及蛋白尿血尿及蛋白尿溶血性贫血溶血性贫血白细胞白细胞血小板血小板粒细胞缺乏粒细胞缺乏（1.52.3%）男：

乳腺组织增生等男：

乳腺组织增生等女：

月经紊乱（量多且持久）等女：

月经紊乱（量多且持久）等中枢神经中枢神经（约（约1）视觉损害视觉损害严重且严重且新发现新发现心悸、胸闷心悸、胸闷心律失常、心律失常、束支传导阻滞束支传导阻滞高血压高血压三、药学监护相互作用基基于于PPIsPPIs对对吸吸收收的的影影响响:

PPIsPPIs抑抑制制了了胃胃酸酸分分泌泌，使得胃内使得胃内pHpH值显著升高值显著升高（11）增加增加吸收：

如地高辛、硝苯地平等吸收：

如地高辛、硝苯地平等。

（22）减少减少吸收：

如四环素、酮康唑、伊曲康唑、匹氨西林、铁吸收：

如四环素、酮康唑、伊曲康唑、匹氨西林、铁剂、铋剂等。

剂、铋剂等。

泼尼松泼尼松氯吡格雷氯吡格雷抑制抑制活性代谢产活性代谢产物转化物转化三、药学监护相互作用他汀类他汀类华法林华法林硝苯地平硝苯地平氟西泮氟西泮药效增强药效增强半衰期延长半衰期延长增加增加血浓度血浓度PPIsPPIs对肝药酶对肝药酶抑制作用抑制作用苯妥英苯妥英克拉霉素克拉霉素（FDA提出警告，使用氯吡格雷抗凝药患者要慎用奥美拉唑和埃索美拉唑）甲氨蝶呤甲氨蝶呤的肾脏清除具有氢离子依赖性，的肾脏清除具有氢离子依赖性，PPIsPPIs影响其排泄。

影响其排泄。

抗酸药物抗酸药物与与PPIsPPIs合用具有药效合用具有药效拮抗作用。

拮抗作用。

H2受体阻滞剂受体阻滞剂与与PPIsPPIs合用具有药效合用具有药效拮抗作用拮抗作用。

胃黏膜保护药胃黏膜保护药铋剂铋剂与与PPIsPPIs合用具有药效合用具有药效拮抗作用。

拮抗作用。

三、药学监护相互作用其其他他1234小结2211严格严格PPIsPPIs用药前的适应性评估用药前的适应性评估33根据评估结果，并结合患者具体情况，确定需根据评估结果，并结合患者具体情况，确定需要使用的品种、剂型和疗程；要使用的品种、剂型和疗程；22药师要给予足够关注，提高用药安全意识，认药师要给予足够关注，提高用药安全意识，认真观察和问询患者使用真观察和问询患者使用PPIPPI后出现的不适情况，后出现的不适情况，并采取应对措施确保患者用药安全。

并采取应对措施确保患者用药安全。

33充分发挥充分发挥PPIsPPIs的良好疗效，的良好疗效，尽量避免尽量避免ADRADR尤其是严重尤其是严重ADRADR的发生的发生谢谢大家！