市政箱涵整套检验批.docx

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市政基础设施工程

工程报验申请表



0 1

市政监-30-

单位（子单位）工程名称

***道建设及配套工程

报验事项

新建箱涵基础开挖

****有限公司

致：

（项目监理机构）

我单位已完成了 新建箱涵基础开挖 工作，经自检合格，现将有关资料附上，请予以审查和验收。

附件：

1、沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录

2、施工记录

3、隐蔽工程质量验收记录

项目经理部（项目章）

项目经理：

日期：

2022年2月6日

审查意见：

项目监理机构（项目章）

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录

市政验·管-1第1页，共 1 页

工程名称

***道建设及配套工程

单位工程名称

排水工程

施工单位

***有限公司

分包单位

/

项目负责人

**

项目技术负责人

**

分部（子分部）工程名称

箱涵（土方工程）

分项工程名称

土方开挖

验收部位/区段

新建箱涵一

检验批容量

10m

施工及验收依据

《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268

验收项目

设计要求或规范规定

最小/实际抽样数量

检查记录

检查结果

主控项目

1

原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻

第4.6.1-1条

/

符合设计及规范要求

合格

2

地基承载力应满足设计要求

第4.6.1-2条

/

符合设计及规范要求

合格

3

进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求

第4.6.1-3条

/

/

/

一般项目

1

允许偏差

槽底高程（mm）

土方

±20

3 / 3

抽查3处，合格3处

100%

石方

+20，-200

/

/

/

2

槽底中线每侧宽度（mm）

不小于规定

6 / 6

抽查6处，合格5处

83%

3

沟槽边坡

不陡于规定

6 / 6

抽查6处，合格6处

100%

/

施工单位检查结果

专业工长：

（签名）

主控项目全部合格，一般项目符合验收规范要求。

项目专业质量检查员：

（签名）

年

月

日

监理单位验收结论

专业监理工程师：

（签名）

年

月

日

箱涵开挖施工记录



市政施·通-5第 1 页，共 1 页

工程名称

***道建设及配套工程

单位工程名称

排水工程

施工单位

***有限公司

施工范围

新建箱涵一

设计要求

施工方式

施工及验收

开槽法

按设计图纸和《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）

记录项目

施工情况记录

施工方式

机械开挖、人工开挖

施工位置

新建箱涵一

设计长度

10m

支护方式

放坡开挖

槽底净宽度

符合设计及施工、验收规范要求

堆土情况

符合设计及施工、验收规范要求

槽底地基情况

符合设计及施工、验收规范要求

地基处理

符合设计及施工、验收规范要求

管槽积水情况

未出现积水，符合设计及施工、验收规范要求

基底扰动情况

未受扰动，符合设计及施工、验收规范要求

基底超挖情况

未超挖，符合设计及施工、验收规范要求

超挖处理情况

未超挖，无需处理

基底情况

无坚硬物、平整，符合设计及施工、验收规范要求

地下水位

基底以下

以下空白

备注

施工员

质量员

项目技术负责人

日期

年月日

市政基础设施工程

箱涵开挖 隐蔽工程质量验收记录

市政验·通-14

工程名称

***道建设及配套工程

施工单位

***有限公司

单位工程名称

排水工程

分包单位

/

分部（子分部）工程名称

箱涵（土方工程）

验收部位

/区段

新建箱涵一

施工及验收依据

《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268

检查

1、原状地基土承载力符合设计要求；

2、原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；

3、沟槽底高程，槽底中线每侧宽度均符合设计规范要求；

4、沟槽底部无杂物及腐蚀性土壤；

5、开挖坡度符合设计规范要求；

检查情况：

上述项目符合设计及规范要求

内容

及检

查情

况

施工单位

符合设计及规范要求

检查

结果

专业工长：

项目专业质量检查员：

年

月

日

监理

专业监理工程师：

年

月

日

单位

验收

结论

工程报验申请表



0 1

市政监-30-

单位（子单位）工程名称

***道建设及配套工程

报验事项

新建箱涵基础垫层浇筑

***有限公司

致：

（项目监理机构）

我单位已完成了 新建箱涵基础垫层浇筑 工作，经自检合格，现将有关资料附上，请予以审查和验收。

附件：

1、管道基础检验批质量验收记录

2、隐蔽工程质量验收记录

项目经理部（项目章）

项目经理：

日期：

2022年2月7日

审查意见：

项目监理机构（项目章）

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

管道基础检验批质量验收记录

市政验·管-4第1页，共 1 页

工程名称

***道建设及配套工程

单位工程名称

排水工程

施工单位

***有限公司

分包单位

/

项目负责人

**

项目技术负责人

***

分部（子分部）工程名称

箱涵（地基处理）

分项工程名称

C15混凝土垫层

验收部位/区段

新建箱涵一

检验批容量

10m*2.7m*0.1m

施工及验收依据

《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268

验收项目

设计要求或

规范规定

最小/实际

抽样数量

检查记录

检查

结果

主控项目

1

原状地基的承载力符合设计要求

第5.10.1-1条

/

符合设计及规范要求

合格

2

混凝土基础的强度符合设计要求

第5.10.1-2条

/

符合设计及规范要求

合格

3

砂石基础的压实度符合设计要求或规范的规定

第5.10.1-3条

/

/

/

一般项目

1

原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无空隙

第5.10.1-4条

/

/

/

2

混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确

第5.10.1-5条

/

/

/

3

允许偏差

垫层

中线每侧宽度（mm）

不小于设计要求

3

/ 3

抽查3处，合格3处

100%

4

高程（mm）

压力管道

±30

/

/

/

无压管道

0,－15

3

/ 3

抽查3处，合格3处

100%

5

厚度（mm）

不小于设计要求

3

/ 3

抽查3处，合格3处

100%

6

混凝土基础

、管座

平基（mm）

中线每侧宽度

+10,

0

3

/ 3

抽查3处，合格3处

100%

高程

0,－15

3

/ 3

抽查3处，合格3处

100%

厚度

不小于设计要求

3

/ 3

抽查3处，合格3处

100%

7

管座（mm）

肩宽

+10,－5

/

/

/

肩高

±20

/

/

/

8

土砂及砂砾基

础

高程（mm）

压力管道

±30

/

/

/

无压管道

0,－15

/

/

/

9

平基厚度（mm）

不小于设计要求

/

/

/

10

土弧基础腋角高度（mm）

不小于设计要求

/

/

/

施工单位检查结果

专业工长：

（签名）

主控项目全部合格，一般项目符合验收规范要求。

项目专业质量检查员：

（签名）

年

月

日

监理单位验收结论

专业监理工程师：

（签名）

年

月

日

C15混凝土垫层 隐蔽工程质量验收记录

市政验·通-14

工程名称

***道建设及配套工程

施工单位

***有限公司

单位工程名称

排水工程

分包单位

/

分部（子分部）工程名称

箱涵（地基处理）

验收部位

/区段

新建箱涵一

施工及验收依据

《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268

检查

1、外观检查：

垫层拍实整平，基底表面干净，无淤泥、杂物。

2、高程：

（允许偏差：

0、-15mm）

3、平基厚度：

设计值：

0.15m（允许偏差：

不小于设计要求）符合设计及规范要求

内容

及检

查情

况

施工单位

符合设计及规范要求

检查

结果

专业工长：

项目专业质量检查员：

年

月

日

监理

专业监理工程师：

年

月

日

单位

验收

结论

工程报验申请表



0 1

市政监-30-

单位（子单位）工程名称

***道建设及配套工程

报验事项

新建箱涵底板钢筋安装

***有限公司

致：

（项目监理机构）

我单位已完成了 新建箱涵底板钢筋安装 工作，经自检合格，现将有关资料附上，请予以审查和验收。

附件：

1、给排水构筑物钢筋检验批质量验收记录

（一）

2、给排水构筑物钢筋检验批质量验收记录

（二）

3、隐蔽工程质量验收记录

项目经理部（项目章）

项目经理：

日期：

2022年2月8日

审查意见：

项目监理机构（项目章）

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

给排水构筑物钢筋检验批质量验收记录

（一）

市政验·构-15-1第1页，共2 页

工程名称

***道建设及配套工程

单位工程名称

排水工程

施工单位

***有限公司

分包单位

/

项目负责人

***

项目技术负责人

***

分部（子分部）工程名

称

箱涵（现浇钢筋混凝土）

分项工程名称

钢筋加工

验收部位/区段

新建箱涵一（底板钢筋）

检验批容量

φ14、16、20共3件

施工及验收依据

《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB50141

验收项目

设计要求或规范规定

最小/实际抽样数量

检查记录

检查结果

主控项目

1

进场钢筋的质量保证资料应齐全，每批的出厂质量合格证明书及各项性能检验报告应符合国家有关标准规定和设计要求；受力钢筋的品种、级别、规格和数量必须符合设计要求；钢筋的力学性能检验、化学成分检验等应符合现行国家标准《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204的相关规定

第6.8.2-1条

/

符合设计及规范要求

合格

2

钢筋加工时，受力钢筋的弯钩和弯折、箍筋的末端弯钩形式等应符合现行国家标准《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204的相关规定和设计要求

第6.8.2-2条

/

符合设计及规范要求

合格

3

纵向受力钢筋的连接方式应符合设计要求；受力钢筋采用机械连接接头或焊接接头时，其接头应按现行国家标准《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204的相关规定进行力学性能检验

第6.8.2-3条

/

符合设计及规范要求

合格

4

同一连接区段内的受力钢筋，采用机械连接或焊接接头时，接头面积百分率应按现行国家标准《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204的相关规定；采用绑扎接头时，接头面积百分率及最小搭按长度应符合规范第6.2.4条第3款的规定

第6.8.2-4条

/

符合设计及规范要求

合格

施工单位检查结果

主控项目全部合格，一般项目符合验收规范要求。

专业工长：

（签名） 项目专业质量检查员：

（签名） 年月日

监理单位验收结论

专业监理工程师：

（签名） 年月日

给排水构筑物钢筋检验批质量验收记录

（二）

市政验·构-15-2第2页，共2 页

工程名称

***道建设及配套工程

单位工程名称

排水工程

施工单位

***有限公司

分包单位

/

项目负责人

***

项目技术负责人

郑创雄

分部（子分部）工程名

称

箱涵（现浇钢筋混凝土）

分项工程名称

钢筋安装

验收部位/区段

新建箱涵一（底板钢筋）

检验批容量

φ14、16、20共3件

施工及验收依据

《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB50141

验收项目

设计要求或

规范规定

最小/实际

抽样数量

检查记录

检查

结果

一般项目

1

钢筋应平直、无损伤，表面不得有裂

纹、油污、颗粒状或片状老锈

第6.8.2-5条

全/ 3

共3件，检查3件，合格3件

100%

2

成型的网片或骨架应稳定牢固，不得有滑动、折断、位移、伸出等情况；绑扎接头应扎紧并向内折

第6.8.2-6条

全/ 3

共3件，检查3件，合格3件

100%

3

钢筋安装就位后应稳固，无变形、走

动、松散等现象；保护层符合要求

第6.8.2-7条

全/ 3

共3件，检查3件，合格3件

100%

4

允许偏差

钢筋加工

受力钢筋成型长度（mm）

+5，-10

3 / 3

抽查3处，合格3处

100%

5

弯起钢筋

弯起点位置（mm）

±20

3 / 3

抽查3处，合格3处

100%

弯起点高度（mm）

0，-10

3 / 3

抽查3处，合格3处

100%

6

箍筋尺寸（mm）

±5

6 / 6

抽查6处，合格5处

83%

7

钢筋成型与安装

受力钢筋的间距（mm）

±10

2 / 2

抽查2处，合格2处

100%

8

受力钢筋的排距（mm）

±5

2 / 2

抽查2处，合格2处

100%

9

钢筋弯起点位置（mm）

20

2 / 2

抽查2处，合格2处

100%

10

箍筋、横向钢筋间距（mm）

绑扎骨架

±20

2 / 2

抽查2处，合格2处

100%

焊接骨架

±10

/

/

/

11

圆环钢筋同心度（mm）（直径小于3m管状结构）

±10

/

/

/

12

焊接预埋件（mm）

中心线位置

3

/

/

/

水平高差

±3

/

/

/

13

受力钢筋的保护层（mm）

基础

0～＋10

8 / 8

抽查8处，合格8处

100%

柱、梁

0～＋5

/

/

/

板、墙、拱

0～＋3

/

/

/

施工单位检查结果

主控项目全部合格，一般项目符合验收规范要求。

专业工长：

（签名） 项目专业质量检查员：

（签名） 年月日

监理单位验收结论

专业监理工程师：

（签名） 年月日

箱涵底板钢筋安装 隐蔽工程质量验收记录

市政验·通-14

工程名称

***道建设及配套工程

施工单位

***有限公司

单位工程名称

排水工程

分包单位

/

分部（子分部）工程名称

箱涵（现浇钢筋混凝土）

验收部位

/区段

新建箱涵一（底板钢筋）

施工及验收依据

《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB50141

检查内容及检查情况

1、钢筋、焊条的品种、牌号、规格和技术性能必须符合国家现行标准规定和设计要求；

2、钢筋进场时，必须按批抽取试件做力学性能和工艺性能试验。

其质量必须符合国家现行标准的规定；

3、当钢筋出现脆断、焊接性能不良或力学性能显著不正常等现象时，应对该批钢筋进行化学成分检验或其他专项检验；

4、钢筋的连接形式必须符合设计要求；

5、钢筋安装时，其品种、规格、数量、形状，必须符合设计要求；

6、钢筋表面不得有裂纹、结疤、折叠、锈蚀和油污，钢筋焊接接头表面不得有夹渣、焊瘤；

7、两排以上排距、基础、墩台、柱、箍筋、横向水平筋、螺旋筋间距（mm）、长、宽、高或直径

、墩台、基础等项目均符合规范要求；

检查情况：

上述项目符合设计及规范要求

施工单位

符合设计及规范要求

检查

结果

专业工长：

项目专业质量检查员：

年

月

日

监理

专业监理工程师：

年

月

日

单位

验收

结论

工程报验申请表



0 1

市政监-30-

单位（子单位）工程名称

***道建设及配套工程

报验事项

新建箱底板模板安装

***有限公司

致：

（项目监理机构）

我单位已完成了 新建箱底板模板安装 工作，经自检合格，现将有关资料附上，请予以审查和验收。

附件：

1、给排水构筑物模板检验批质量验收记录

项目经理部（项目章）

项目经理：

日期：

2022年2月9日

审查意见：

项目监理机构（项目章）

总/专业监理工程师：

日期：

年月日

给排水构筑物模板检验批质量验收记录

市政验·构-14第1页，共1 页

工程名称

***道建设及配套工程

单位工程名称

排水工程

施工单位

***有限公司

分包单位

/

项目负责人

**

项目技术负责人

***

分部（子分部）工程名

称

箱涵（现浇钢筋混凝土）

分项工程名称

模板安装

验收部位/区段

新建箱涵一（底板模板）

检验批容量

10m

施工及验收依据

《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB50141

验收项目

设计要求或

规范规定

最小/实际

抽样数量

检查记录

检查

结果

一般项目

1

浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净；钢模板板面不应有明显锈渍

第6.8.1-4条

/

符合设计及规范要求

合格

2

对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板

第6.8.1-5条

/

/

/

3

允许偏差

相邻板差（mm）

2

1 / 1

抽查1处，合格1处

100%

4

表面平整度（mm）

3

1 / 1

抽查1处，合格1处

100%

5

高程（mm）

±5

1 / 1

抽查1处，合格1处

100%

6

垂直度（mm）

池壁柱

H≤5m

5

/

/

/

5m＜H≤15m

0.1%H，且≤6

/

/

/

7

平面尺寸（mm）

L≤20m

±10

4 / 4

抽查4处，合格4处

100%

20m≤L≤50m

±L/2000

/

/

/

L≥50m

±25

/

/

/

8

截面尺寸（mm）

池壁、顶板

±3

/

/

/

梁、柱

±3

/

/

/

洞净空

±5

/

/

/

槽、沟净空

±5

1 / 1

抽查1处，合格1处

100%

9

轴线位移（mm）

底板

10

4 / 4

抽查4处，合格4处

100%

墙

5

/

/

/

梁、柱

/

/

/

预埋件、预埋管

3

/

/

/

10

中心位置（mm）

预留洞

5

2 / 2

抽查2处，合格2处

100%

11

止水带（mm）

中心位移

5

4 / 4

抽查4处，合格4处

100%

垂直度

5

4 / 4

抽查4处，合格4处

100%

施工单位检查结果

主控项目全部合格，一般项目符合验收规范要求。

专业工长：

（签名） 项目专业质量检查员：

（签名） 年月日

监理单位验收结论

专业监理工程师：

（签名） 年月日

注：

1.L为混凝土底板和池体的长、宽或直径，H为池壁、柱的高度；2.止水带指设计为防止变形缝渗水或漏水而设置的阻水装置，不包括施工单位为防止混凝土施工缝漏水而加的止水板；3.仓指构筑物中由变形缝、施工缝分隔而成的一次浇筑成型的结构单元。

工程报验申请表



0 1

市政监-30-