消化道穿孔病例讨论参考幻灯片.ppt
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消化道穿孔病例讨论参考幻灯片.ppt
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消化道穿孔病例讨论1患者男性65岁“突发持续性上腹部疼痛12小时”入院。
该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛,呈刀割样剧痛,无腰背部及肩部放散痛。
1小时后腹痛扩散为全腹痛,腹痛剧烈,难以忍受。
曾在当地医院以腹痛待查予以诊治,具体治疗不详,腹痛无缓解,今为求进一步诊治入我院,门诊以“腹痛待查”收入科。
病程中无寒战、发热,无恶心、呕吐,无心悸、气短。
饮食、睡眠欠佳,小便正常,无大便。
查体:
腹部平坦。
全腹压痛阳性,反跳痛阳性,肌紧张阳性,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性,肠鸣音消失。
急检血常规:
WBC18.43109/L,中性粒细胞86.54。
CT提示隔下游离气体,考虑消化道穿孔;盆腔积液。
2讨论1、消化道穿孔定义2、消化道穿孔的诊断要点3、消化道穿孔的治疗原则4、消化道穿孔的常见分类及处理5、转诊指征(全科)3概述概述一、定义:
消化道穿孔一般指胃肠道穿孔,即胃肠道管壁穿破后与腹腔相通。
可见于胃十二指肠溃疡穿孔,外伤、恶性肿瘤、炎症或憩室等引起的穿孔。
4概述概述一、分类:
按部位分按部位分:
11、胃十二指肠穿孔、胃十二指肠穿孔22、空肠、回肠穿孔、空肠、回肠穿孔33、结直肠穿孔、结直肠穿孔按原因分:
按原因分:
11、胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔22、外伤性肠穿孔、外伤性肠穿孔33、病理性肠穿孔病理性肠穿孔按病程分:
急性、亚急按病程分:
急性、亚急性、慢性穿孔性、慢性穿孔5概述概述诊断要点:
诊断要点:
1、腹痛剧烈且持续,最初仅在病灶部位,迅即累及全腹2、早期可有反射性的恶心呕吐,多为短期性3、腹膜刺激征(腹肌强直、压痛、反跳痛),腹式呼吸减弱6概述概述诊断要点:
诊断要点:
4、早期(12h以内),不同程度的休克变现,面色苍白、脉率加快中期(8-24h),常有炎症反应,体温增高、白细胞数增多晚期(48-72h以后),常有明显的脱水、中毒现象7概述概述诊断要点:
诊断要点:
5、肠鸣音减弱或消失,肝浊音区缩小,移动性浊音可察及6、腹部立位片可见膈下游离气体7、腹腔穿刺得脓性液体。
8、结合病史(溃疡病、腹外伤、肠伤寒等)8概述概述治疗原则:
治疗原则:
1、保守治疗:
适用于腹痛已达72小时以上,腹部体征不明显,全身反应不严重,估计穿孔不大或已自行封闭。
视情况待感染更局限化后单做腹腔脓肿切开引流。
行禁食、胃肠减压、抗感染、制酸、维持水、电解质平衡、营养支持等治疗。
9概述概述治疗原则:
治疗原则:
2、手术治疗:
一般的消化道穿孔均应适当术前准备后尽快行剖腹探查,清除腹腔积液,充分引流。
手术方式:
、穿孔单纯修补、胃大部切除或肠区段切除(一期吻合或二期吻合)10胃十二指肠溃疡穿孔诊断要点:
1、腹痛剧烈2、腹膜刺激征明显3、常有休克现象4、穿孔渗液沿结肠旁沟注入右下腹,需与急性阑尾炎鉴别,横膈下察及游离气体一般可资鉴别。
11胃十二指肠溃疡穿孔治疗原则:
1、单纯修补:
适用于穿孔时间已超过1-2h,腹腔污染严重,全身情况很差,不能耐受胃大部分切除术者。
2、胃大部分切除:
B-式吻合B-式吻合Roux-Y式吻合12外伤性肠穿孔诊断要点:
1、腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征。
2、X线见膈下游离气体3、穿刺所得腹腔渗液中发现肠内容物4、因腹部外伤后腹壁本身有压痛,患者反应性较正常人差,需每隔一定时间重复检查、反复对比,方可确定诊断。
13外伤性肠穿孔治疗原则:
1、单纯修补:
适用于小的裂孔2、肠袢切除:
适用于大的断裂如为结直肠,需外置造瘘,二期吻合。
3、注意探查穿孔数目,腹膜后肠段是否有穿孔。
14病理性肠穿孔定义:
指肠道原来已有某种病变,主要是粘膜或更深的溃疡,然后溃疡突然穿孔而引起的弥漫性或局限性腹膜炎性病症。
临床上常见的有结直肠癌穿孔、肠伤寒穿孔、Crohn病穿孔、缺血性肠炎穿孔等。
15病理性肠穿孔一、结直肠癌穿孔左半结肠癌:
继发穿孔概率较大,因粪便已呈块样,癌肿多为硬化型,肠腔较狭窄。
诊断要点:
癌肿穿破之前多有粘液血便、贫血、腹部隐痛、局部包块等。
癌肿穿破后与一般穿孔性腹膜炎无异,表现为全腹痛、压痛,腹内有游离气体和含粪渗液,通过X线、CT和腹腔穿刺可基本诊断,确诊需要病理。
16病理性肠穿孔一、结直肠癌穿孔治疗原则:
根据癌肿的病期早晚、患者的全身情况做出综合判断。
1、保守治疗:
病人全身情况极差,不能耐受麻醉和手术;2、手术治疗:
、癌肿切除+远端封闭近端造瘘、肠外置造瘘17病理性肠穿孔二、肠伤寒穿孔诊断要点:
1、肠伤寒多有2-3周的高热、缓脉和白细胞数减少2、突发腹痛,右下腹为主,伴腹膜刺激征3、伤寒的确诊多需要涂片检查和病理切片18病理性肠穿孔二、肠伤寒穿孔治疗原则:
手术治疗:
、单纯修补:
单个小穿孔、肠切除吻合:
多处穿孔或肠壁有大片坏死、肠外置造瘘:
全身情况不佳,局部病变严重不宜做肠切除19总结20转诊指征1、重点在于急腹症的观察与处理2、症状:
起病突发?
疼痛持续性?
有无伴发症状3、疼痛性质:
绞痛?
刀割样?
体位:
蜷缩?
4、与胆绞痛、肾绞痛、胃肠痉挛的鉴别。
5、查体重要!
腹部体征:
全腹压痛、板状腹,腹膜炎的出现21后记该病人收入住院后于急诊全麻下行剖腹探查,术中证实为胃溃疡穿孔,行胃穿孔修补术,术后予以禁食、胃肠减压、抑酸、营养支持等治疗,治愈出院,嘱出院后门诊随访及复查胃镜。
22Thankyou!
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