中医诊疗常规.doc

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中医诊疗常规

中医科诊疗常规

一、各科的诊断治疗护理均应直接应用中医中药，取中西医之长有机结合，不断提高医疗护理质量。

二、运用中医传统的方药，必须按中医理论辩证施治。

三、临床治疗中，可用中西医两种理论指导实施，在中医辨证中，要充分利用西医检查工作，并尽可能明确西医诊断，使辩证与辨病相结合进行治疗。

四、通过望、闻、问、切将四诊收集材料进行归纳，运用八纲辩证加以初步分析概括，分清表里、寒热、虚实、阴阳，在八纲辨证的基础上，再根据治病的症状特点和起病情况，辨清病因，急性热病需结合卫气营血辩证或结合六经辩证，内伤杂病需结合脏腑辩证，确定治病部位在何脏腑然后综合分析，确定诊断。

五、诊断通用上述方法，综合分析疾病主证在部位，病理病因及机体的反应情况等，最后得出概括以上各项并能指示治疗方向的病证或型，即为中医的辩证结论等。

六、中医治疗原则要从整体观出发，然后确定相应的治疗原则，根据治疗原则确定治法，根据立法，选择恰当的方剂，经方、时方、验方等。

根据具体病情进行相应的加减成处方，如无适当的成方可根据法组方。

七、中药处方，掌握辩证论治，药名横写每行3味至4味，需排列整齐，以便查对。

八、中药名称《中华人民共和国药典》和《全国中草药汇编》最新版规定的正式名称书写，写剂量时重量单位一律使用单位g.每次处方一般3剂不宜超过7剂，限剧药2剂。

中医科诊疗常规

一、运用中医中医的一般要求：

（1）各种诊断、治疗、护理均应积极应用中医中药，取中西医之有机

结合，不断提高医疗护理质量，并通过总结经验和开展科学研究，逐步做到理论上融会贯通，为发扬中医理论辩证论治。

（2）运用中医结合，必须按中医理论辩证论治。

（3）现阶段在临床诊治中，可以用中西医两种理论指导实践。

（4）运用民间传统疗法，单方、验方草药应科学观察疗效，明确适应

症、禁忌。

（5）按照各科常规应用中医中药。

（6）辩证分析，初步诊断及治法亦药、方名、药味及剂量用法，医师

签名。

二.中医处方

（1）能掌握辩证论治的医师，应予中医处方权。

（2）中医处方书写方法：

①处方内容及书写要求同西医处方有关部分相同。

②药名横写，每行3味至4味，续排列整齐，以便查对。

③中药民称按《中华人民共和国药典》和《全国中药药汇编》最新版规定的正式名称书写。

④写剂量时，重量单位一律使用法定单位g。

⑤每次处方一般3剂，不宜超过7剂，现剧药2剂，毒药1剂。

三.医护记录中的中医内容

除病历外，各项医护记录可参考西医的格式，并在相应部分记录中医辨证和应用中医中药情况。

（1）门诊病历：

简要记录望、闻、问、切内容，辩证分析，初步诊断

及治法医师签名。

（2）住院病历：

A：

问诊：

包括：

主症现病史，过去史、个人史、家族史。

B:

望诊：

神色形态方面：

注意神志、精神、体态及气色。

各部位望诊：

包括（头面、毛发五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、关节、爪甲等）。

舌象：

包括：

舌苔（苔形、苔色、律液）。

舌质（形态体色）。

舌下系带（颜色）。

小儿指纹，包括三关定位，色泽形态，浮沉。

排泄物，包括呕吐物，痰涎，血液，二便及各种异常分泌物。

C：

闻诊：

闻声息（包括语立、呼吸、咳喘、呕恶、太息呻吟等），嗅气味包括排泄物及口中气味等。

D：

切诊：

肌肤：

包括湿度。

温度及体征等，各部位切诊：

包括：

头面、胸腹、四肢、俞穴，按压包有关俞穴及其压痛点。

脉象：

主要记录寸、关尺脉象。

四诊摘要：

把四诊所得的资料，进行系统、全面扼要归纳，

为辩证提供依据。

辩证分析：

要求从四诊摘要，病因病机，辩证分型，病情转归等方面进行书写。

诊断：

有几个病写几个病：

主要者先写，并各后的括号内证型。

方药：

用或方时，应写出方名及加减，自拟方可不写方名。

方药要求每行写3~4味，方药右上角注明特殊服法，右下角写剂量。

煎法：

调护，包括给药、宜忌、食疗、超居等护理要求，最后医师签名（右下角）。

（3）病程记录：

首次病程记录：

药写明中医四诊中所得资料，中医诊

断或辩证。

结论（病证或型治则及处方）一般病程记录，应记录中医观察病情所见，并将发展变化情况连续记录和分析。

四.护理记录

（1）医嘱本、医嘱单：

A:

用中药成药及协定处方记药名药量用法。

B：

用途中要汤剂时记中药每日几剂分几次服。

C：

用中药外治法时，记疗法、名称、用法。

D：

中药处方、药名、药量、剂数、起迄日期及注意事项，记入中医处方记录单。

（2）特别护理记录及病室报告，应记录四诊观察情况所见，着重新的变化。

五.医疗文件书写要求

（1）书写文件必须严肃认真，实事求是，准确及时。

入院病历要求在入院24小时内完成，危重患者病历需及时完成。

（2）症状描述要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体观念和辩证论治理论。

（3）病历书写要求完整，精炼，重点突出，主次分明。

（4）文字要能通顺，简洁，不能涂改、剪贴。

病历一律用钢笔书写，字迹要工整、清楚。

（5）病历中所有记录，每页均应有患者姓名，病床号，住院号和序号，日期一律按年、月、日，顺序用阿拉伯数字填写。

（6）“入院病历“首次病程记录，”会诊记录“应另起行标记上方中央。

（7）要按照中医的望、闻、问、切进行系统检查，并附以必要的西医检查及诊断，但不要割裂中医辩证施治的完整性。

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