放射治疗科临床诊疗指南.docx

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临床诊疗指南

放射肿瘤学分册

河南科技大学第一附属医院编著

（2022年修订版）

目 录

第一章 甲状腺癌放疗诊疗规范 1

第二章 淋巴瘤放疗诊疗规范 4

第三章 原发性肺癌放疗诊疗规范 6

第四章 食管癌放疗诊疗规范 9

第五章 胃癌放疗诊疗规范 17

第六章 原发性肝癌放疗诊疗规范 21

第七章 胰腺癌放疗诊疗规范 24

第八章 乳腺癌放疗诊疗规范 26

第九章 肾癌放疗诊疗规范 31

第十章 膀胱癌放疗诊疗规范 33

第十一章 前列腺癌放疗诊疗规范 34

第十二章 宫颈癌放疗诊疗规范 38

第十三章 子宫内膜癌放疗诊治规范 44

第十四章 黑色素瘤放疗诊疗规范 46

第十五章 脑胶质瘤放疗诊疗规范 47

第一章甲状腺癌放疗诊疗规范

有手术指征，转甲状腺科治疗（64850713）

怀疑甲状腺癌→入院→全面检查→MDT讨论→

需要放疗，入住放疗科（64815900）

甲状腺癌对放射治疗敏感性差，单纯放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处，外照射

放疗仅在很小一部分患者中使用。

放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治

疗。

具体实施应根据手术切除情况、病理类型、病变范围、年龄等因素而定。

1、对恶性程度较低的癌如分化好的乳头状癌或滤泡癌仅在无法再次手术切除时才

考虑介入。

2、当肿瘤累及较重要的部位如气管壁、气管食管沟、喉、动脉壁或静脉内有瘤栓

等而手术又无法切除干净，且131I治疗又因残存较大无明显效果时才可考虑术后放射治

疗。

3、对年轻患者，病理类型一般分化较好，即使出现复发转移也可带瘤长期存活，

且131I治疗和再次手术都为有效的治疗手段，应慎用外照射。

4、对分化差的癌或未分化癌，如手术后有残留或广泛淋巴结转移，应及时给予大

范围的术后放射治疗，以尽可能地降低局部复发率，改善预后。

一、放射治疗指征

1、高分化的乳头状腺癌和滤泡状腺癌

中国医学科学院肿瘤医院放疗科外照射的指征包括：

①肿瘤肉眼残存明显而且不能

手术切除，单纯依靠放射性核素治疗不能控制者；②术后残存或复发病灶不吸碘者。

2、髓样癌

外照射治疗：

对手术不能全切，或是复发的患者，是否应该进行外照射尚缺乏有力

的证据，但是通常认为外照射有助于这些患者的局部控制。

髓样癌的外照射指征见图1。

1

MTC

可手术切

手术

手术目的：

R0（全甲+颈清）

pT4 广泛ECE R2

辅助放疗

推荐IMRT

图1 髓样癌的放疗指征

3、未分化癌（ATC）

综合治疗是主要的治疗方式，而且要根据患者的具体情况，进行个体化的治疗。

外照射治疗：

放疗可作为术前、术后综合治疗的一部分发挥作用。

也可以采用单纯

放疗，可行高剂量放疗（推荐剂量高达60Gy）

4、甲状腺癌远处转移病灶姑息放疗

甲状腺癌出现远处转移病灶如肺、肝、骨、脑且伴有临床症状，可以考虑手术/RAI

联合EBRT/SBRT，以减轻症状，减缓肿瘤进展。

二、外照射技术

1、放疗前应详细检查以明确肿瘤的具体清况，为靶区的制定作准备

（1）、对出现声嘶、吞咽困难、喘鸣者表明肿瘤已侵出甲状腺体范围而达喉返神经、

食管、气管等。

（2）、颈部详细检查有无肿大淋巴结以确定有无区域性淋巴结转移。

（3）、间接喉镜检查以明确有无声带麻痹而肯定是否有喉返神经受侵。

（4）、颈部超声、CT可用于明确肿瘤具体侵犯范围及颈部淋巴结肿大情况；X线

胸片，腹部超声、骨扫描应常规检查以除外远地转移的可能。

（5）、术后放疗者应详细了解手术情况、术后有无残留及术后病理结果。

2

2、照射剂量

甲状腺外照射剂量通常分为大分割方案和常规分割放疗方案。

按常规剂量分割方式：

分次剂量200cGy，每日1次，每周5次，大野照射5000cGy，然后缩野针对残留区加量

至6000~7000cGy，注意脊髓量勿超过耐受量。

美国头颈学会（AmericanHeadandNeckSociety，AHNS）的治疗剂量指南：

对于有肉眼残留的病灶，通常给予70Gy，对于镜下残留或者肿瘤经手术剔除的区域66Gy，高危微小病灶残留区域（包括甲状腺床、气管食管沟、Ⅵ区淋巴结引流区）60Gy，低危为小病灶区域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ区、上纵隔淋巴结）54～56Gy。

部分研究显示对于分化型甲状腺癌，可采用大分割方式，单次剂量2.5～3.0Gy，可以获得更好的局部控制。

这个结论尚需进一步的研究证实。

3、外照射的并发症

急性并发症：

1～2度的反应较常见，约在80%以上，包括咽炎、黏膜炎、口干、味觉改变、吞咽困难、吞咽疼痛、放射性皮炎等。

3度以上的反应少见，咽炎的发生率最高（＜10%），其余反应＜5%。

晚期并发症：

包括皮肤肌肉纤维化，食管气管狭窄，咽部狭窄导致吞咽困难，颈内动脉硬化，第二原发癌等。

三、甲状腺癌的全身治疗

内科治疗对部分对放射性碘治疗不敏感并出现远处转移患者和甲状腺未分化癌有效。

化疗对分化型甲状腺癌疗效差，靶向治疗更为重要；而对甲状腺未分化癌主要的内科治疗是化疗。

3

第二章 淋巴瘤放疗诊疗规范

需要化疗，入住淋巴瘤病区（64815783）

怀疑淋巴瘤→入院→全面检查→MDT讨论→

需要放疗，入住放疗科（64815900）

放射治疗是淋巴瘤综合治疗的重要组成部分，实施中如何选择放疗线束、射野和剂

量，由具体病例的治疗目的和诊疗条件决定。

可采用光子、电子和质子等射线束以达到

对靶区的合理涵盖及正常组织的最大保护。

复杂放疗技术如调强适形放疗（intensity

modulatedradiationtherapy，IMRT）、屏气和呼吸门控、影像引导、甚至质子治疗，可在

特定情况下，特别是在以治愈为目的预期生存期较长的患者中，显著提高临床获益，予

以酌情推荐。

根据放疗目的和作用，淋巴瘤放射治疗的适应证分为：

①根治性治疗；②综合治

疗的一部分；③化疗不能耐受或抗拒、残存病灶的挽救治疗；④姑息治疗。

放疗设野分为：

全淋巴照射（totallymphoidirradiation，TLI）和次全淋巴照射（sub-Total

lymphoidirradiation，STLI）。

TLI通常包括斗篷野+锄形野+盆腔野（在未行脾切除的病例

中还需要进行脾照射），STLI可以省略部分受照区域，目前已不再用于HL综合治疗中。

受累野照射（Involvedfieldradiotherapy，IFRT）仅照射化疗前受累淋巴结的整个淋巴结

区域，受累野范围包括所有已知肿瘤的部位和临近区域；随着影像诊断和适形放疗技术的发展，IFRT在HL和侵袭性淋巴瘤中，被更精准的累及淋巴结（involved-noderadiotherapy，INRT）或累及部位照射（involved-siteradiotherapy，ISRT）所替代。

附：

INRT：

化疗前充分对肿瘤进行评估，在放射治疗体位下行PET-CT检查，并融合至化疗后放疗的定位CT中，准确照射所有化疗前大体肿瘤位置，即为INRT。

该定义强调：

一是射野就是化疗前大体肿瘤体积（Gross-tumorvolume，GTV）的范围，二是必须有化

疗前精确的治疗体位下的PET-CT评估。

ISRT：

无法获取化疗前治疗体位下的PET影像时，可以通过适度增大射野来涵盖治

疗中的不确定性因素。

参考化疗前后的影像学信息，勾画出化疗前肿瘤位置，并外放一

定边界对不确定性予以补偿。

ISRT靶区定义与勾画：

ISRT结内病变：

目前ISRT作为化疗敏感的NHL和HL标准靶区勾画方法。

计划需

要以CT模拟为基础，融合其他现代显像手段如PET和MRI。

ISRT的靶区主要目的是包

括初诊时累及的淋巴结。

射野包全化疗前或手术前最初的所有受累区域，但排除临近的

正常组织，比如肺、骨、肌肉、肾脏等。

化疗前或活检前GTV是勾画临床靶区（Clinical

TargetVolume，CTV）的基础。

出于对存在疑问的亚临床病灶和对原始肿瘤显像准确性

的考虑，可以在设置CTV时，基于临床判断适当扩充边界。

对于惰性NHL，采用单纯

放疗时，倾向采用扩大照射野。

例如，FL的射野应该较同样受累时的DLBCL化疗后的

射野更大。

照射时在CTV基础上充分考虑器官运动形成的内靶区（internaltargetvolume，

ITV），之后形成计划靶区（planningtargetvolume，PTV）。

ISRT结外病变：

结外病变的射野原则与结内病变类似。

但在某些结外器官原发病变

中，CTV需要包括整个器官，如眼、乳腺、胃、唾液腺和甲状腺。

在其他的结外器官中，

如肺、骨和皮肤等，可考虑部分器官照射。

多数情况下，不需进行未受累淋巴结的预防

照射。

放疗剂量：

HL的根治剂量为36～40Gy，化疗后达晚期缓解（completeremission，

CR）（亚临床病灶）20～30Gy。

低度恶性NHL的根治性照射剂量为24～30Gy，DLBCL

化疗CR后巩固性放疗30～40Gy，PR后的巩固剂量为40～50Gy。

结外鼻型NK/T细胞

淋巴瘤（ExtranodalNK/T-celllymphoma，nasaltype，ENKTL）的根治照射剂量为50～56

Gy。

5

第三章 原发性肺癌放疗诊疗规范

需要手术，入住肺肿瘤外科（64895857）

怀疑肺癌→入院→全面检查→MDT讨论→需要放疗，入住放疗科（64815900）

需要化疗，入住肿瘤内科（64813878）

肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。

1、放疗的原则

（1）根治性放疗：

适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者，包括因

医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限

期SCLC。

（2）姑息性放疗：

适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。

对于NSCLC单

发脑转移灶手术切除患者可观察或行术区局部放疗或立体定向放疗，对于广泛期SCLC

患者可行胸部放疗。

（3）辅助放疗：

适用于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科

探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床

研究。

（4）术后放疗设计：

应当参考患者手术病理报告和手术记录。

（5）SCLC经化疗及根治性放疗的综合治疗达完全缓解后，行预防性全脑放疗。

（6）同步放化疗适用范围：

不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗方案为

EP（足叶乙苷+顺铂）方案或TP（多西他赛+顺铂）方案。

如果患者不能耐受，可以行

序贯化放疗，培美曲塞联合顺铂或卡铂方案作为同步或序贯用药的方案之一。

（7）接受放化疗的患者，潜在不良反应会增大，治疗前应当告知患者。

放疗设计

和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。

治疗过程中应当尽可能避免因不

良反应处理不当导致的放疗非计划性中断。

（8）采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议

在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗（stereotacticbodyradiationtherapy，

SBRT）。

（9）放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。

可以参考PET-CT的肿

瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。

（10）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。

2、NSCLC放疗的适应证

放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患

者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者

的姑息减症治疗。

I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根

治性治疗手段，推荐SBRT。

分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据

病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予生物效应剂量（biologicaleffective

dose，BED）≥100Gy。

制订SBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊

髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。

对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性

（pN2期），除了常规接受术后辅助化疗外，可加用术后放疗，建议采用先化疗后序贯

放疗的顺序。

对于切缘阳性的pN2期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化

疗。

对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。

对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当

给予适形放疗或调强放疗，结合同步化疗。

对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或

同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时问的

中断或治疗剂量的降低。

对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原发

灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。

当患者全身治疗获益明显时，可以考虑

采用SBRT技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。

3、SCLC放疗的适应证

放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。

局限期患者建议初始治疗就行同步化

放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。

如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。

如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期

化疗同步进行。

如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高，也可以考虑在第3个

周期化疗时同步放疗。

对于广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控

制率，延长生存期。

4、预防性脑照射

局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到

部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。

广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性

脑照射亦可降低SCLC发生脑转移的风险。

预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后

3周左右进行，之前应行脑增强磁共振检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy，

2周内分10次完成。

广泛期SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每例患者的情况

权衡利弊后确定。

5、晚期肺癌患者的姑息放疗

晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫

症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。

对于此类患者可以考虑采用低

分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。

6、治疗效果

放射治疗的近期疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准（responseevaluationcriteria

insolidtumors，RECIST）进行。

7、防护

尽可能采用先进的放疗技术，注意肺、心脏、食管和脊髓的保护，避免严重的放射

损伤。

急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。

7

第四章 食管癌放疗诊疗规范

需要手术，入住食管肿瘤外科（64895857）

怀疑食管癌→入院全面检查→MDT讨论→需要放疗，入住放疗科（64815900）

需要化疗，入住肿瘤内科（64895805）

放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。

我国70%的食管癌患者就诊时已属中

晚期，失去根治性手术切除的机会；而我国食管癌病理95%以上均为鳞状细胞癌，对放

射线相对敏感。

此时，就需要术前放疗联合手术或根治性放化疗的综合治疗模式来改善

患者生存。

可手术食管癌，经术前放疗后，5年生存率可由33%提高至47%。

不可手术

食管癌，也在应用先进的调强放疗技术和同步放化疗后，5年生存率从单纯放疗时代的

5%提高到现在的15%～20%。

因此，目前对于中、晚期的可手术、不可手术或拒绝手术

的食管癌，术前同步放化疗联合手术或根治性同步放化疗是重要的治疗原则。

1、食管癌放疗适应证

当患者不能耐受同步放化疗时可行单纯放疗。

（1）术前新辅助放疗/同步放化疗：

能耐受手术的T3～4N+M0

备注：

不可手术食管癌术前放疗后如转化为可手术，建议手术切除。

如仍不可手术，

则继续行根治性放疗。

（2）术后辅助放疗/同步放化疗

①R1（包括环周切缘+）或R2切除。

②R0切除，鳞癌，病理分期N+，或T4aN0，淋巴结被膜受侵；腺癌，病理分期N+，

或T3～4aN0，或T2N0中具有高危因素（低分化，脉管瘤栓，神经侵犯，<50岁）的下段或食管胃交界癌建议术后放疗或同步放化疗。

目前并无循证医学证据明确术后放化疗的治疗顺序。

一般建议R1或R2切除后，先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗。

R0切除术后，鳞癌建议先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗；腺癌建议先化疗

后再进行放疗或同步放化疗。

（3）根治性放疗/同步放化疗

①T4bN0～3。

②颈段食管癌或颈胸交界癌距环咽肌<5cm。

③经术前放疗后评估仍然不可手术切除。

④存在手术禁忌证。

⑤手术风险大，如高龄、严重心肺疾患等。

⑥患者拒绝手术。

（4）姑息性放疗

①术后局部区域复发（术前未行放疗）。

②较为广泛的多站淋巴结转移。

③骨转移、脑转移等远地转移病变，缓解临床症状。

④晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定，可考虑原发灶放疗。

⑤晚期病变解决食管梗阻，改善营养状况。

⑥缓解转移淋巴结压迫造成的临床症状。

2、放疗前相关检查评估

建议放疗前2周内完成。

①胃镜、腔内超声（颈段食管癌需行下咽喉镜检查）。

②病理或细胞学检查。

③颈胸、腹部CT，颈部超声。

④上消化道造影。

⑤肺功能。

⑥心电图。

⑦PET-CT（选择性）。

⑧食管MRI（选择性）。

⑨营养风险筛查和营养评定。

⑩实验室检查：

包括血常规，尿常规，便常规，肝肾全项等。

3、放疗方案制订规范

（1）放射治疗技术

建议采用三维适形放疗或调强放疗技术。

已有多个放射物理方面的研究表明，相较

于早年的常规二维放疗技术，三维适形或调强放疗在靶区剂量分布和正常组织器官保护

等方面均表现优异，特别是对于心脏和肺的保护，可降低放疗相关不良反应。

（2）CT模拟定位

采取仰卧位，双臂伸直置于体侧或者双肘交替后置于额前。

颈段及上段患者建议头

颈肩罩固定，中下段及食管胃交界癌体膜固定。

食管下段或食管胃交界癌，由于食管肿

瘤受到呼吸和心脏等器官运动影响较大，可采用四维模拟CT（4D-CT）定位，观察肿瘤

实际运动偏移程度，提高放疗精度。

行静脉造影增强扫描，层厚0.5cm。

对对比剂过敏者可不行增强扫描。

如果原发灶为早期，不能明确从影像检查确定病变长度，则需要在胃镜下放置银夹标记后再定位。

因银夹固定较差易脱落，胃镜标记后需要尽快模拟定位。

食管下段及食管胃交界癌，或者需要照射胃左、腹腔淋巴结的患者，为了减少胃部充盈大小造成的照射体积差异，CT模拟定位前空腹3～4小时，CT扫描前及每次放疗

前15分钟，患者需服用200～300ml半流食（如稠粥、酸奶等，每次定量）。

上中段患者无需此步骤。

术后残胃位于纵隔的患者，不要充盈胃，以胃内无内容物时定位为佳，放疗时亦如

此。

（3）靶区定义

A．术前新辅助放疗/同步放化疗或根治性放疗/同步放化疗

①GTV和GTVnd

结合各项检查可见的食管原发肿瘤为