乳腺癌护理病历.doc
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乳腺癌护理病历.doc
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精心整理
护理病历
床号:
32姓名:
袁贵茹病历号:
136764性别:
女
年龄:
54岁民族:
汉职业:
退休婚姻:
已婚入院日期:
2014-05-06
主治医师:
陈巍责任护士:
高晓丽
医疗诊断:
左侧乳腺癌
主诉:
发现左乳肿物1周
现病史:
患者1周前无意中发现左侧乳房一栗子大小肿物,并感隐痛,能忍,无发热,表面皮肤无红肿、破溃,乳头无异常分泌物,无咳嗽,无胸痛,为明确来我院就诊,超声提示:
双侧乳腺增生,左乳不均质回声包块;为进一步治疗门诊以“左乳肿物”收入我科,自起病以来饮食可,大小便正常,体重无明显下降。
既往史:
乳腺增生10余年,28年前行剖宫产。
否认高血压,糖尿病冠心病等病史。
否认食物、药物过敏史。
家族史:
父亲因“高血压、脑出血”去世,母亲有糖尿病,脑血栓:
否认其他家族遗传病、传染病疾病史。
辅助检查:
于我院行乳腺B超提示:
超声提示:
双侧乳腺增生,左乳不均质回声包块。
心电图:
窦性心律不齐。
心脏彩超:
三尖瓣少量反流。
双腋窝超声:
双侧腋下未见肿大淋巴结。
乳腺钼靶:
左乳外上象限肿块,恶性病变不除外。
血常规,凝血,免疫,生化未见异常。
治疗原则:
手术治疗为主,后期继续化疗
护理诊断:
一.术前护理诊断
1.焦虑:
与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。
预期目标:
患者情绪稳定,能配合治疗
①热情接待患者,介绍病区环境及有关规章制度,介绍责任护士、医生及病友
②提供安静、舒适的病区环境,减少不良刺激,注意休息,保证睡眠
③经常巡视病房,关心安慰病人,耐心讲解病人提出的问题。
④适当地向患者及家属介绍相关疾病,介绍同类疾病患者现身说法。
效果评价:
2014-5-8焦虑减轻
2.知识缺乏:
与缺乏疾病、手术相关知识有关。
预期目标:
患者对疾病、手术相关知识了解。
①根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因,手术治疗的目的、意义和重要性。
②讲解手术前准备(如禁食、禁饮、皮试、皮洁)及术后注意事项。
向患者简明描述手术室环境,手术步骤,消除其恐惧。
③嘱其术前睡眠要充足,要预防感冒。
④效果评价:
2014-5-22患者对疾病、手术相关知识有所了解。
患者于2014-5-23在全麻下行“左乳Ca改良根治术”
二.术后护理诊断
1.低效性呼吸形态:
与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。
预期目标:
患者呼吸平稳,血氧保护度正常。
①术毕返回病房后,予心电监护,氧气吸入,去枕平卧6h。
②严密观察生命体征的变化,尤其是呼吸频率,心律及氧饱和度,必要时检测血气分析。
③观察患者的神智意识、面色,口唇有无发绀。
④观察胸带包扎松紧是否合适,观察肢端血运,活动及感觉。
⑤听诊双肺呼吸音的变化,必要时行床头胸片检查。
⑥评估疼痛的程度,观察连接镇痛泵是否通畅。
效果评价:
2014-5-24患者呼吸平稳,氧饱和度正常。
2.舒适的改变:
与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。
预期目标:
自诉疼痛减轻,安置好各种管道,无恶心、呕吐等不适。
①术后6h去枕平卧,待生命体征稳定后取舒适体位。
②如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧,查其原因(是否是镇痛泵),必要时按医嘱使用止吐药。
③术后予镇痛泵持续阵痛,向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。
④向患者说明疼痛出现的必然性,评估疼痛的部位、性质、持续时间,知道放松疗法,分散注意力。
⑤妥善放置各种引流管,翻身时注意引流管固定。
效果评价:
2014-5-25患者无诉恶心、呕吐,创口疼痛缓解。
3.排尿形态改变-留置导尿管:
与手术,麻醉有关。
预期目标:
留置导尿管拔除后小便自解,尿色清,量正常。
①妥善固定引流管,保持通畅,避免扭曲、受压、拖出。
②定期更换引流袋,观察尿液有无异常,及时倾倒。
③保持外阴与尿道口清洁,每日会阴护理二次,防止泌尿系统感染等。
④鼓励患者多饮水。
⑤生命体征平稳后予以夹管,定时开放,锻炼膀胱功能。
效果评价:
2014-5-26留置导尿管拔除,小便自解。
4.潜在并发症:
创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿
预期目标:
患者无任何并发症发生。
①保持引流管通畅,保持持续有效的负压吸引,妥善固定,观察引流液的色、质、量的变化,并记录。
②定时更换引流球,注意无菌操作,下床活动时勿将引流管高于创口。
③观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动。
④避免患侧上肢静脉输液,测血压以及避免提重物,制定患侧上肢功能锻炼计划,并协助实施。
⑤保持胸带包扎松紧度适宜,若发现异常情况,应及时报告医生,协助处理。
⑥按医嘱预防性的使用抗生素。
效果评价:
2014-5-23予以吸引球放置,伤口无感染。
5.有废用综合症的危险:
与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。
预期目标:
患者能进行肢体功能锻炼,未出现废用综合征。
①向患者讲解引起患肢功能障碍的原因,说明肢体功能锻炼的重要性及目的,是使其能积极配合。
②帮助患者制定患肢功能锻炼计划:
a)术后当天,患肢制动,适当抬高患肢。
b)术后1-2天,握拳、伸指、屈腕活动。
c)术后3-4天,屈肘活动。
d)术后5-7天,患肢做抬上臂活动,避免外展。
e)术后8天,肩部活动,逐步增加肩部活动范围。
f)术后10天起,指导患者做上臂的全关节活动。
③做好心理护理,多余患者沟通,告诉其功能的恢复是个漫长的过程,应循环渐进。
④必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。
效果评价:
2014-6-4患者能上举至头顶。
6.便秘:
与手术、活动减少有关
预期目标:
患者大便正常。
①.鼓励患者多饮水,增加代谢产物的排泄.
②.指导患者床上活动,按摩腹部。
③、多进高纤维食物,水果。
效果评价:
2014-5-25患者大便已解。
7.有感染的风险:
与抵抗力低下有关
预期目标:
患者体温正常,无感染的发生。
①、密切观察体温的变化,有无感染的征兆。
②.保持病房清洁,定时开窗通风。
③、限制人员探视,避免交叉感染。
④、注意休息及保暖,预防感冒。
⑤、做好个人卫生,保持口腔及皮肤的清洁卫生。
⑥、加强营养,多吃花生、鱼胶、核桃等有助于升白细胞食物
效果评价:
2014-6-1患者一周内体温正常,无感染
8.自我形象紊乱:
与乳房切除、化疗后脱发有关。
预期目标:
患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变,脱发现象。
①、加强心理护理,做好患者及家属的思想工作,让家属多关心患者。
②、向患者讲解如果病情愈合好的话,可以使用义乳或乳房重建术来矫正。
③、向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的副作用,化疗后头发可以重新生长。
④、指导患者使用温和的洗发液,使用软的梳子。
效果评价:
2014-5-30患者已能接受现状。
健康教育
1.患肢免测血压,静脉注射,抽血。
2.患肢免提过重物体。
3.患肢避免皮肤破损。
4.根据情况行乳房再造。
5.坚持放、化疗,定期复查。
6.每个月月经过后,进行乳房自查。
面对镜子,双手叉腰,观察双乳房外形、轮廓有无异常。
7.举起双臂,观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。
8.左手触摸右乳房上方、外侧、下方、内侧、乳头下方有无肿块。
9.仰卧平躺,肩部稍垫高,举起左手臂,右手触摸腋下、尾叶有无肿块。
10.注意事项:
每个自检过程中,均要求用手指平放于受检部位触摸,不得用手指抓捏,否则就很容易误以为触及肿块。
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