11.12、11.13安全事件事故链分析.pptx
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11.12、11.13安全事件事故链分析.pptx
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事故链原理所有事故的发生都有其原因,而原因存在于事故相关的各个环节。
直观来讲,事故链就像是多米诺骨牌一样,在一系列的环节中连续出现错误和缺陷,而导致整个安全体系的崩溃。
事故链原理只要这一系列和一连串事件中有一件不发生,事故就会戛然而止,不会发生。
要想打破连锁反应,就要从中间抽取任意一张骨牌,形成豁口,就能避免后面的骨牌倒下。
制止一连串事件中的任何一个事件的发生,而不仅仅是最后一个导致事故的行为,就能截断“事故链”。
11.12”、“11.13”安全事件事故链分析事故链案例分析发发生生时间时间2013年11月1213日发发生地点生地点XX供电局220kV干东回11月12日11时26分,220kV干东回因C相故障跳闸,重合失败,12时44分由东风电厂强送不成功,16时55分抢修结束,20时45分转为运行,事件造成220kV干东回线非计划停运5.24小时。
(四级电力安全事件)11月13日21时27分,220kV干东回因C相故障再次跳闸,重合失败,经过抢修于11月14日17时18分恢复运行,事件造成220kV干东回线停运19.85小时。
(三级电力安全事件)两起线路跳闸均与500kV醒贵回线路工程线路跨越施工有关联。
一事故回放1、施工单位现场负责人向项目经理、施工单位领导报告了监理下发的停工令,严格执行停工令,不野蛮施工如果那么停工令形同虚设!
事件就不会发生2、监理人员下停工令后,现场跟踪检查了停工令执行情况3、业主项目部人员收到监理发出的停工令后引起足够重视,现场督促检查停工令执行情况二事故链分析7、跨越承接网按照设计方案施工,现场承接网间隔密度和材质强度满足安全施工要求如果那么没有认真落实现场安全“四步法”!
事件就不会发生8、高风险施工期间,安全监管到位二事故链分析9、施工前认真检查了暴露在外3个多月的导引绳的完好情况,确保使用强度合格的导引绳如果那么没有严格执行施工机具“八步骤”!
事件就不会发生10、在发生11.12跳闸事件后,施工单位有检查临时锚固在68#塔上的导引绳是否受损,确保使用强度合格的导引绳二事故链分析如果那么没有认真落实现场安全“四步法”!
事件就不会发生4、以作业指导书为主线开展了差异化的作业风险识别、评估和控制5、对高风险的跨越(带电线路)编制了专项施工方案和风险控制措施,并由监理业主审批,进行有效管控6、严格执行架线施工作业指导书,被跨越的带电线路在施工期间,自动重合闸装置退出运行,避免发生故障时强行送电二事故链分析11、施工单位在发生“11.12”事件后严格按应急方案执行,抢修完成后运行单位有进行验收如果那么抢修组织混乱!
事件就不会发生二事故链分析二事故链分析只要一个“如果”解决了,就不会出现最终的那个“结果”!
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