采集标本错误不良事件分析-(1).doc
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采集标本错误不良事件分析-(1).doc
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心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析之勘阻及广创作
采血管标识错误鱼骨图原因分析
采血管标识错误1
起起
管理因素
护理风险教育不敷到位
其他因素
认知因素
行为因素
违反操纵流程
护士对检验项目和采血管不敷熟悉
护士思想不重视、工作责任心不强。
采血时只核对床号、姓名未核对检验项目和采血管
双人核对走形式
护士长监督不到位
黏贴检验条码时未严格执行核对制度
采血、标本收集方
面知识培训不敷。
黏贴检验条码时思想不集中
工作时环境太吵、工作内容杂乱。
采血管标识错误PDCA循环分析
收集标本错误
目标
P:
计划
D:
实施
C:
检查
A:
处理
S:
尺度化
收集标本错误发生率为0
1.护士静脉采血操纵合格率100%。
2、严格执行核对制度和标本收集、静脉采血操纵流程。
3.严格执行核对流程。
必须做到双人核查。
4.提高护士对标本收集的重视度,加强工作责任心。
1.护士长带领病区护士学习并考核核对制度、标本收集,静脉采血技术操纵。
2.严格依照核对制度和标本收集流程来正确收集标本。
3.严格执行标本收集操纵规程和双人核查正确收集标本。
4.组织全科护士学习标本收集相关知识。
1.护士长或质控小组检查核对制度、标本收集操纵流程、。
2.护士长检查病人标本收集情况。
3.护士长检查标本收集流程是否规范。
4、护士长不定期抽查标本收集、静脉采血操纵流程、核对制度执行情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会,不竭改进工作方法,防止收集标本错误的发生。
1.流程尺度化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室:
日期:
年月日
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- 关 键 词:
- 采集 标本 错误 不良 事件 分析