骨与关节结核教案.doc
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骨与关节结核教案.doc
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课程名称
外科学
授课题目
骨与关节结核
授课对象
2008级临床医学本科
时间分配
2学时
课时目标
骨与关节结核的早期诊断和治疗原则及手术指征30分钟
脊柱结核及髋关节结核的临床表现和治疗30分钟
膝关节结核的临床表现和治疗20分钟
授课重点
骨与关节结核的病因、病理、临床表现、诊断及治疗原则和手术指征
授课难点
脊柱及髋关节结核的临床表现和治疗
授课形式
大班启发式授课形式
授课方法
多媒体
参考文献
《外科学》第六版教科书吴在德主编。
《黄家驷外科学》(第六版)吴阶平裘法祖主编,人民卫生出版社
思考题
骨与关节结核的手术指征?
脊柱结核的临床表现和治疗?
教研室主任及课程负责人签字
教研室主任(签字)课程负责人(签字)徐海斌
年月日年月日
骨与关节结核
Boneandjionttuberculosis
新乡医学院第一临床学院
骨外科徐海斌
第一节概论
该病曾经非常多见,与生活水平有很大关系,但近年由于艾滋病在全球范围的蔓延,使该类人群的机体抵抗力下降,导致近年来结核病发病率增加。
本病好发于儿童与青少年,30岁以下占80%左右。
系继发性疾病,与疾病、营养、机体抵抗力有关。
脊柱占50%,其次为膝、髋及肘关节。
与关节的负重、易受伤、活动有关系。
病理:
l早期病理改变为单纯滑膜结核或单纯骨结核,逐渐发展,侵犯软骨下,病变进入关节腔,形成全关节结核。
如早期控制病变发展,关节功能可以得到很好保留;一旦形成全关节结核,特别是晚期全关节结核,则关节功能很难保留,往往造成肢体的残疾,若继发感染,形成瘘管或窦道,长期病变可以导致内脏器官的淀粉样变性,脏器功能衰竭而导致病人死亡。
临床表现:
l1、起病缓慢,有结核中毒症状如低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等;少有急性发作,可出现高热及毒血症状。
l2、以单部位(关节)发病为主,多部位较少;可有外伤诱因。
l3、疼痛为较早出现症状。
但表现形式不同,儿童“夜啼”、关节腔突破时的剧痛、髋关节结核表现有膝内侧痛等。
l4、局部肿胀、压痛、关节畸形、肌萎缩等。
l5、寒性脓肿、窦道及瘘管形成。
l6、寒性脓肿破溃后合并混合感染,局部急性炎症加重,严重可导致内脏器官功能衰竭。
l7、脊柱结核可以出现脊髓压迫症状,严重者可出现瘫痪。
l8、病理性骨折、脱位。
l9、后遗症:
①关节强直;②关节挛缩畸形、脊柱后凸;③骨骺破坏影响肢体发育。
实验室检查:
l可有轻度贫血,WBC多正常,混合感染时可增高;ESR增高,病变稳定后可恢复正常,为判断病变是否静止和有无复发的重要指标;脓液结核菌培养周期长,且阳性率低。
影像学检查:
lX线检查对于诊断很重要,但早期诊断困难,改变多在发病2个月后;核素骨扫描可以早期发现病变,但其特异性差;CT可以发现普通X线片不能发现的问题,如寒性脓肿、死骨与病骨;MRI可以发现炎性侵润期病变,具有早期诊断价值,特别对及髓压迫的观察;超声波检查可以诊断寒性脓肿的部位及大小;关节镜检查可以了解滑膜病变及进行滑膜活检。
治疗:
(一)全身治疗:
1、支持疗法:
休息、营养、纠正贫血及低蛋白等。
2、抗结核药物治疗:
早期、联合、足量、有效、全程。
治愈标准为:
①全身情况好,体温正常,食欲良好;②局部症状消失,无疼痛,窦道闭合;③脓肿缩小乃至消失,无死骨,病灶边缘轮廓清晰;④3次ESR都正常;⑤起床活动1年,仍能保持上述4项指标。
(二)局部治疗:
必须在全身治疗的基础上进行。
1、局部制动:
石膏及牵引,可以缓解肌肉痉挛、减轻疼痛、预防关节变形,更重要为提高药物治疗效果,但要注意并发症。
2、局部注射:
抗结核药物的局部应用,适用于早期的滑膜结核病变,寒性脓肿的多次穿刺可以诱发混合感染。
3、手术治疗:
⑴切开排脓:
在病人寒性脓肿混合感染且病人身体状况不好,不能耐受病灶清除手术前施行的一种手术方法,为一姑息治疗方法。
⑵病灶清除术:
通过手术方法,将病变部位内的脓肿、死骨、干酪样物质、结核性肉压组织彻底清除。
其手术指征为:
①病灶内有大量死骨及脓肿;②窦道形成且经久不愈合;③单纯骨结核髓腔内压力过高者;④单纯滑膜结核经药物治疗效果不好,即将发展为全关节结核者;⑤脊柱结核合并脊髓压迫者。
禁忌症为:
①病人其它重要脏器合并结核难以耐受手术者;②混合感染,体温高,中毒症状明显者;③合并其它重大疾病不能耐受手术者。
术前抗痨治疗2~4周,药物治疗有效。
⑶其它手术治疗:
适用于关节不稳、畸形、功能下降,如关节融合、关节成形、截骨等。
第二节脊柱结核
Tuberculosisofspine
一、脊柱结核
骨关节结核中脊柱结核发病率最高,整个脊柱中腰椎发病最高,其次为胸椎,第三为胸腰段,腰骶占第四,颈椎更次,骶尾椎发病较少见。
绝大多数发生在一处,但有少数可以有跳跃性发病。
病理:
l1、中心型椎体结核:
10岁以下儿童多见,好发于胸椎,病变发展快,可出现死骨、骨洞,产生病理性压缩骨折,脓肿不多见。
l2、边缘型椎体结核:
成年人腰椎好发,病变发生于相邻两椎体边缘,侵犯椎间盘及相邻椎体,椎间隙改变为特征,且寒性脓肿常见。
寒性脓肿根据其发病部位,可以有不同表现形式。
临床表现:
l缓慢起病,结核中毒症状。
l疼痛。
为最先出现的症状,早期轻微,随着病变发展逐渐加重,严重者可以压迫神经根而产生根性疼痛。
l活动受限。
为肌痉挛及寒性脓肿所致,特别在腰椎,拾物试验阳性;在儿童可以检查腰部肌痉挛时腰椎生理前凸消失。
l寒性脓肿。
可以在腰三角、髂窝或腹股沟处查到。
影像学检查:
l1、X线可以有骨质破坏、椎间隙狭窄或消失、椎旁寒性脓肿;中心型结核可以有椎体塌陷后的楔形样变。
l2、CT可以更加清晰地显示病灶部位、死骨及空洞、椎旁小的寒性脓肿。
l3、MRI检查可以早期诊断,但主要用于检查脊髓有无压迫及变性。
诊断与鉴别诊断:
典型症状与影像学改变,诊断不难,但不典型病例要与其它疾病相鉴别。
l1、强直性脊柱炎:
主要以侵犯中轴关节为特征的风湿类病变,骶髂关节炎、椎间小关节炎及髋、膝关节炎。
l2、化脓性脊柱炎:
急性发病,高热及腰痛明显,早期血培养可检出细菌,具有特征性的X线表现(椎间隙狭窄、软骨下骨质进行型硬化、椎体骨板进行型不规则、椎体骨质吸收,椎间隙呈气球样变)可资鉴别。
3、腰椎间盘突出:
无全身症状,表现为坐骨神经炎表现,CT检查可以发现髓核突出。
l4、脊柱肿瘤:
老年人,疼痛进行性加重,特征为椎弓根破坏,不波及椎间盘。
l5、嗜酸性肉芽肿:
多见于12岁以前,胸椎好发,椎体受压变扁,无全身症状。
l6、退行性脊椎骨关节病:
为老年人多见,表现为多节段骨质增生、椎间隙狭窄、骨质疏松、相邻椎体缘硬化等,无骨破坏及全身症状。
治疗:
全身治疗如前述,卧床休息对治疗效果影响较大,支具固定可以减轻脊柱的负重,有利于疾病恢复。
手术治疗:
①切开排脓。
②病灶清除。
根据不同部位病变,采取不同手术入路对病灶进行彻底清除,如清除病灶后骨质缺损较大,需同时进行椎间植骨融合。
③矫形术。
主要纠正脊柱后凸畸形。
二、脊柱结核并发截瘫
约有10%脊柱结核病人合并截瘫,胸椎最多,颈椎次之,附件结核也可以导致截瘫。
发病机理:
可分为早期瘫痪和迟发性瘫痪。
早期瘫痪系病灶内脓液、结核性肉压组织、干酪样物及死骨对脊髓压迫所至,及时手术解除压迫后瘫痪往往可以恢复。
迟发性瘫痪主要为瘢痕、后凸骨嵴对脊髓产生压迫、粘连,以及脊髓在骨嵴表面的摩擦,使脊髓变性,发生瘫痪。
也可以继发于脊髓血管栓塞。
临床表现和诊断:
l除了脊柱结核的全身和局部表现外,还合并脊髓受压的临床表现,可出现束带感。
最早出现运动障碍,然后感觉障碍,最后出现大、小便功能障碍。
脓液可产生急性脊髓压迫,可有迟缓性瘫,但最终都发展为痉挛性瘫。
l影像学检查可以明确病变部位和脊髓受压情况,可以估计预后。
治疗:
脊柱结核合并截瘫为一明确手术适应症,但对于部分病人不能耐受手术者,可先采取非手术治疗,待病人情况好转后再进行手术;多采取经前路手术,应考虑彻底解除脊髓压迫,还应考虑脊柱的稳定性。
迟发性瘫痪因多有脊髓变性,手术效果往往不满意。
第三节髋关节结核
Tuberculosisofhip
l占第三位,单侧居多,儿童好发。
病理:
早期多为单纯滑膜结核或骨结核,前者多见;病变发展可以出现寒性脓肿、病理性脱位。
临床表现:
l结核病症状,髋部疼痛,有些儿童表现为膝内侧疼痛,逐渐加重,出现跛行,髋周围寒性脓肿形成,窦道,病理性脱位,后期髋关节屈曲、内收、内旋畸形。
可以表现有“4”字试验阳性、髋关节过伸受限、Thomas征阳性。
影像学检查:
lX先片早期仅有局限性骨质疏松,可有关节囊肿胀,随着病变进展,关节间隙逐渐变窄,出现边缘性骨质破坏,可呈毛玻璃样改变,晚期出现骨洞及死骨影、病理性脱位及畸形位强直。
lCT与MRI可比较早发现病灶,还可显示关节内积液情况。
诊断与鉴别诊断:
具有典型病史及临床表现、影像学改变,诊断不难,但要与下列疾病鉴别:
l1、暂时性滑膜炎多发生在7岁以下,一过性发病,与活动量有关,休息后可缓解。
l2、儿童股骨头骨软骨病X现有特征性改变。
l3、类风湿性关节炎具有多关节、对呈性发病,长期观察可以鉴别。
l4、化脓性关节炎起病类型不同,高热,急性期有毒血症表现,血、脓液中可检出细菌,X先表现骨破坏迅速,且有增生、强直改变。
治疗:
l在全身治疗同时,要加强局部治疗。
早期可采取患肢皮肤牵引、石膏固定;滑膜病变严重者可行滑膜切除术,同时应结合术中情况转行病灶清除术;窦道形成者需手术治疗,晚期可以行关节融合术,在强有力的抗结核药物治疗下,待病灶稳定后,可考虑行THA;严重畸形可采取截骨矫形术。
第四节膝关节结核
Tuberculosisofknee
l占全身骨关节结核的第二位,亦好发于儿童及青少年。
l病理:
以滑膜病变为主,可以侵犯关节软骨形成全关节结核;寒性脓肿可穿破皮肤形成窦道,关节周围韧带破坏后可形成病理性半脱位、脱为;关节屈曲挛缩畸形和纤维性强直。
临床表现:
l期病缓慢,结核中毒症状,ESR加快。
关节肿胀明显,浮髌试验可阳性,晚期滑膜增厚,股部肌萎缩,关节半屈曲状,膝部梭形变,可有病理性脱位及纤维性强直。
影像学及关节镜检查:
l滑膜病变可在X上表现为骨质疏松及髌上囊肿胀,随着病情发展,可表现为关节间隙变窄和边缘性骨破坏,后期关节间隙消失,可有胫骨向后半脱位。
CT及MRI可更清晰地显示病变情况。
l关节镜检查为一种先进的诊疗方法,可以对滑膜病变进行活检,同时也可以进行镜下滑膜切除治疗疾病。
治疗:
l抗结核药物治疗,局部穿刺、关节腔内用药,如不见好转,滑膜增厚者,可行滑膜切除术;全关节结核需行病灶清除术,严重者可采取关节融合术,一般在15岁以前尽量不行融合,有窦道合并关节挛缩者宜行关节融合术。
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