中医内科住院病历.docx
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中医内科住院病历.docx
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可靠程度:
可靠
姓名:
--荣 性别:
男年龄:
74岁
婚况:
已婚 职业:
农民出生地:
重庆
民族:
汉 国籍:
中国
家庭住址:
北碚区长滩村大塘组
入院时间:
10时02014年5月13日0分
病史采集时间:
2014年5月13日10时00分
病史陈述者:
患者本人
发病节气:
立夏后主诉:
反复纳差,恶心1+月,乏力伴心累一周。
现病史:
1+月前,患者无明显诱因出现恶心,呕吐。
呕吐物为胃内容物,伴有反酸,无呃逆,胃口差,未予以治疗。
同时出现双下肢水肿,小便有泡沫,自行服药治疗(药物不详),无明显好转。
患者于2014年5月13日10时00分以“慢性肾功能衰竭”收入我科。
既往史:
5年前患高血压,收缩压为220mmHg,自行口服降压药,血压控制在180-190/100-110mmHg。
30年前“膀胱结石”手术治疗,10年前在我院进行胆囊结石手术。
个人史:
出生于重庆,环境良好。
喜食辛辣,吸烟饮酒二十余年,已戒烟,戒酒10年。
婚育史:
25岁结婚,有一男一女,身体尚健。
过敏史:
否认过敏史。
家族史:
否认家族遗传病史。
望、闻、切诊:
神色形态:
神识清,精神不振,面色苍白,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。
声息气味:
语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。
皮肤毛发:
毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌象:
舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。
脉象:
六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。
头面五官颈项:
头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳疹及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。
咽部色泽红润,未见乳蛾。
项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。
胸腹:
胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。
腰背四肢爪甲:
脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。
前后二阴及排泄物:
无阴囊肿大,无脱肛及痔屡。
大便稀溏,小便中有泡沫。
体格检查:
T:
38℃P:
92次/分R:
26次/分BP:
17.3/12kPa
神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。
入院诊断:
中医诊断:
呕吐
证名:
痰瘀交阻,脾运不健,胃气上逆
西医诊断:
慢性肾功能衰竭
治则治法:
降气化痰健脾
方药:
香砂六君子汤合金匮肾气丸加减
辨证调护:
减少盐的摄入,清淡饮食,合理运动
实习医师签全名:
郑吉庆
住院医师签全名:
xxX
主治医师签全名:
xxX
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- 中医 内科 住院 病历