脑梗死护理计划表.docx
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脑梗死护理计划表.docx
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脑梗死护理计划表
神经一科个案查房
(2012—04)
查房内容:
脑梗死的护理
病情简介
责任护士:
秦羽
患者:
吴金华,男性,77岁,因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于01-17日入院,诊断“脑梗死”。
入院时,病人神志清楚,双瞳等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,语欠利。
患者既往有高血压病史、脑梗塞病史。
入院时查体T:
36.5℃,P:
78次/分,R:
18次/分,BP:
150/85mmhg,左侧上肢肌力1级,左下肢肌力3级,右侧肢体肌力5级。
阳性结果:
01-17日D-二聚体:
1.38mmol/L,纤维蛋白原浓度:
4.9mmol/L,餐后血糖:
7.98mmol/L,糖化血红蛋白:
7.2mmol/L。
01-20日彩超示:
双侧颈动脉多发混合性斑块。
根据病情制定以下护理计划:
主要护理问题:
1生命体征的改变---与前列腺肥大,尿道狭窄、阻塞有关
2营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关
3焦虑---与担心疾病预后有关
4生活自理能力下降---与肢体功能障碍有关
5潜在的窒息---与进食呛咳有关
6压疮---与肢体功能障碍,卧床有关
8潜在废用综合征---与肢体偏瘫有关
9潜在便秘---与卧床,肠蠕动减慢有关
10语言康复知识缺乏---于疾病有关
11肢体康复知识缺乏---与信息来源受限有关
12外伤的危险---与肌力下降有关
13静脉血栓的可能---与肢体偏瘫有关
14皮肤完整性受损---与长期卧床有关
15电解质紊乱的可能---与输液和饮食有关
护理计划单
姓名科别神经内科病区神四床号43住院号657859
日期
护理诊断
护理目标、措施
评价
签名
03-27
11:
00
03-27
11:
00
03-27
11:
30
03-27
14:
30
03-27
14:
30
03--27
14:
30
03-27
14:
30
03--28
10:
00
03--29
14:
00
04-01
15:
00
04-01
23:
00
04-09
10:
00
04-09
16:
00
04-09
10:
00
1营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关
3焦虑---
与担心疾病
预后有关
4生活自理
能力下降—
与肢体功能
障碍有关
5潜在窒息
---与进食呛咳有关
6自我形象紊乱---与口角、面部歪斜有关
7潜在压疮---与肢体功能障碍,卧床有关
8潜在废用
综合征---
与肢体偏瘫
有关
9体温过高
(39.2℃)—
与呼吸道感染有关
10便秘---
与卧床,肠蠕动减慢有关
11睡眠型态紊乱---
与环境改变
有关
12语言康复知识缺乏
---与无信息来源有关
13肢体康复知识缺乏
---与信息来源受限有关
14潜在的外伤---与肌力下降有关
目标:
病人住院期间营养状态得到改善,体重增加。
措施:
1向病人宣传饮食的
重要性,使其了解在药物治疗的同时,辅以营养支持的意义。
2提供色、香、味适宜的糊状、不易松散的食物。
如蛋羹、藕粉等。
3给予半卧位进食,少食多餐(每天4-5餐),从健侧喂入。
4指导进食含钾多的食物香蕉橘子菠菜等,必要时遵医嘱予补钾药物应用
目标病人焦虑减轻或消失
措施:
1向病人讲解疾病的预后及负性心理对疾病的
影响。
2介绍同一病种成功的病例,增加其战胜疾病的信心。
3倾听病人主诉满足心理需求,给予最大的心理支持。
目标:
病人在住院期间生活所需得到满足。
措施:
1评估病人生活自理
能力程度
2物品放于病人易取放的地方
3给予口腔护理,协助病人洗脸、洗手、饮食、递送便盆等。
4每周擦浴2次。
目标:
患者吞咽功能恢复前
无窒息发生
1指导进食时取半卧位,头
稍前屈或躯干与床30°仰卧位。
2食物选择以密度均匀有粘性的、不宜松散的为宜
如:
蛋羹、藕粉等,防呛咳
3禁止使用吸管饮水,饮水时添加淀粉
4食物从健侧缓慢喂入至
舌根部,待吞咽后再进食第
2口,进食完让患者做空吞咽动作,并检查口腔内是否有食物残留。
目标:
病人能理解并接受
目前的相貌
1多与病人交流讲解此情况的原因
2增强信心告知病情经过
3给予面部的康复指导:
按摩、鼓腮等
目标:
病人能够得到有效的防护措施,不发生压疮。
措施:
1保持床铺的清洁、干燥、平坦。
2给予气垫床应用
3Q2h翻身、拍背。
4翻身时避免拖拉拽的动作
目标:
1病人能够按计划锻
炼无废用综合征出现。
措施:
1评估病人肢体肌力
情况
2卧床期间保持肢体良姿位
3指导患者进行肢体功能锻炼,由大关节到小关节顺序活动,每个关节5-7次,每日2-3次,并予肌肉按摩
目标:
病人体温过高时能得以及时处理,体温逐渐降至正常
措施:
1体温超过38.5℃及时给予物理降温:
予腋下、腹股沟处放置冰袋,或温水擦身,30min后复测体温。
2保持病室空气新鲜,每天通风两次,维持室温18-22℃,湿度适宜
3保持衣着和盖被适中,出汗后予及时更换衣褥,保持皮肤清洁干燥。
4给予清淡易消化高蛋白高热量、高维生素饮食。
5必要时遵医嘱药物降温,并观察体温变化。
目标:
1病人养成正常排便的习惯,便秘逐渐改善。
措施:
1指导病人进食含粗纤维的青菜,如芹菜、韭菜、小白菜及香蕉等。
2指导病人进行顺时针腹部环形按摩5-10min/次,
2-3次/日
3必要时遵医嘱予通便药物应用,麻仁软或开塞露通便。
4观察记录病人排便情况。
目标:
病人每晚睡眠时间达到6小时以上。
措施:
1保持室内安静舒适,温度适宜,夜间病室关灯。
2睡前温水泡脚。
3进入病室及做操作时动作声音轻柔
4必要时遵医嘱予药物辅助睡眠。
目标:
病人能理解并配合语言的康复锻炼,言语不清逐渐改善
措施:
1评估病人失语分级状况。
2指导并示范病人进行口唇舌等运动,如鼓腮及软鄂训练,一天2-3次,一次30min。
3每日评价病人的运动状况,及时鼓励。
目标;肢体的活动功能逐渐增强,搀扶能行走
措施:
1评估病人目前的肌力情况
2指导患者主动进行肢体内旋、外旋、外展、上抬、单桥、双桥运动,每日2-3次
3指导病人进行床边坐-站练习,每日2次
4下肢肌力增强,重心较平稳后搀扶室内行走,循序渐进
目标:
下床活动时无外伤发生
措施:
1评估活动时可能出现的危险状况,对家属做好指导
2提供助行器,指导站立行走
3病人活动时护士或家属给予保护或搀扶
4指导其锻炼时穿着宽松衣物、防滑鞋子
5保持病室地面清洁干燥,无障碍物
04-09
10:
00病人进食无呛咳,体重增1.5kg。
03-31
09:
00病人焦虑消失
04-09
10:
00卧床期间生活所需得到满足
04-09
11:
30
患者吞咽功能改善,无窒息发生
04-01
10:
00
病人能理解目前相貌积极配合治疗和康复锻炼
04-09
16:
00病人下床活动,卧床期间无皮肤破损
04-09
16:
00病人按计划锻炼能搀扶下床活动
04-02
10:
00
体温正常
04-04
15:
00排便正常
04-04
10:
00病人睡眠好,时间达7小时。
04-17
10:
00
病人能理解并配合锻炼,口齿言语较清晰、连贯
04-17
10:
00病人肌力4级,搀扶能行走100米
04-17
10:
00病人活动期间无外伤发生
宋芙蓉
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