四妙丸临证应用经验PPT课件.ppt

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四妙散临证经验,四妙散的来源及其功效,来源：

清张秉成成方便读组成：

黄柏、苍术、薏仁、牛膝功用：

清热利湿，舒筋壮骨主治：

两足麻木，痿软，肿痛,四妙散的渊源,丹溪心法：

二妙散，治筋骨疼痛因湿热者。

黄柏（炒）、苍术（米泔浸、炒）。

医学正传：

黄柏，苍术，川牛膝。

主治湿热下流，两脚麻木，或如火烙之热。

四妙散组成及功效,黄柏：

苦，寒。

归肾、膀胱大肠经。

【功能与主治】清热燥湿，泻火解毒。

苍术：

辛、苦，温归脾、胃、肝经。

【功能与主治】健脾燥湿。

牛膝：

苦、微甘，温。

归肝、肾经。

【功能与主治】补肝肾，强筋骨，引药下行。

薏苡仁：

甘、淡，凉。

归脾、胃、肺经。

【功能与主治】渗湿，健脾，除痹。

湿热下注之痿证,湿热下注常见病症,淋证诸病源侯论云：

“诸淋皆肾虚而膀胱热也”,痿证内经：

因于湿，首如裹。

湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长。

緛短为拘，驰长为痿,带下傅青主女科白带下乃为脾虚、肝郁，湿气之侵，热气之逼,淋证病机,劳伤久病房劳过度外感湿热饮食不节情志内伤,脾肾两伤,膀胱气化失利,湿热客于下焦,热淋石淋,久淋,膏淋劳淋,劳伤久病房劳过度外感湿热饮食不节情志内伤,脾肾两伤,膏淋劳淋,劳伤久病房劳过度外感湿热饮食不节情志内伤,膀胱气化失利,热淋石淋,久淋,脾肾两伤,膏淋劳淋,劳伤久病房劳过度外感湿热饮食不节情志内伤,淋证病机,初期和急性期多属膀胱湿热实证。

病久正气虚弱，邪气湿热未尽,致脾肾两亏，多为正虚邪恋的虚实夹杂证。

四妙散的治疗淋证的机理,清热利湿健脾,臣苍术,苦以燥湿寒以清热辛散苦燥燥湿健脾甘补淡渗渗湿健脾强腰膝疗腰痛引药下行,君黄柏,佐薏仁,使牛膝,本虚,标实,本虚,四妙散的治疗淋证的机理,实证时治疗宜清热利湿通淋，虚证应培补脾肾，虚实夹杂者，宜标本兼治久病入络易形成淤血，使湿热、淤血和肾虚交互错杂，相间为病，临床表现既可有尿频，尿痛，尿急等湿热之侯，又可有腰酸困痛，倦怠乏力等本虚之象。

加味四妙散,四妙散虽清热利湿健脾见长，而对于肾虚而膀胱热之淋证，补肾略显不足加味四妙散是根据多年临床经验在四妙散的基础上加乳香、“肾四味”、车前草而成。

加味四妙散的组成和功用,牛膝为君药，用量宜大，一般30-60克，尤其在急性期，用量加大，疗效显著。

本草通玄：

按五淋诸证，极难见效，惟牛膝50克，入乳香少许煎服，连进数剂即安，性主下行，且能滑窍。

李时珍说：

“治五淋尿血，茎中痛。

”缪雍希说：

“性善下行能通气滞血凝。

”叶天士说：

“苦平清肺，肺气清则通调水道。

”日医冈村尚谦说：

“治腰膝疼痛，癥瘕，经闭，淋闭，血尿等症。

”张山雷说：

“清利二便”。

张景岳说：

“走十二经络”。

直指方说：

“小便淋痛，或尿血，或沙石胀痛。

或入麝香、乳香尤良。

”“肾四味”是指仙灵脾、枸杞子、菟丝子、补骨脂。

在方中为臣，一般用量各10-30克。

四药合用，为李可首创。

淋证伴有腰痛，或无腰痛之淋证日久之患者，缓解腰痛，解除淋痛，确能提高疗效。

牛膝验案1则,四川名医刘梓衡先生编著的临床经验回忆录，其后有附录3篇，皆言两味药治重症之奇验，其中一案用牛膝31g、乳香3g治疗一青年工人之血淋杨XX，男，2l岁，成都某汽车修理店学徒。

1955年5月17日，来我处求诊，主诉：

“小便时阴茎疼痛，近更屙又屙不出，龟头包皮肿大如氢气球，走路擦到就痛。

到XX医院检查，喊住院手术，要先交50元，我咋交得起这么多钱呵！

”见其面色青黄，山根微青带黑，舌白兼黄，脉浮数而滑，为之检视龟头包皮肿大，有斗碗大，如水晶状。

此血淋所引起，小便难出，浸入皮肤，结成此水晶球也。

处方如下：

牛膝31克，乳香3克。

第二天来说：

“服药后，茎中及龟头痛已解。

”嘱其再服。

第三天前来候诊时，见其头面光泽，喜笑颜开。

据说：

“昨天我捡成双剂，连服3次，半夜起来，尿胀慌了，跑进厕所，因为不痛，尿后才发觉龟头水疱被抓破了，整个内裤和两胯都打湿了。

”.,加味四妙散的组成和功用,乳香：

辛苦温归心肝脾经具有活血行气止痛消肿生肌的功效。

仁斋直指方载：

牛膝治血淋，“少佐乳香良”车前草：

甘，微寒。

归肝、肾、肺、小肠经。

具有利尿通淋，渗湿止泻，明目，祛痰，清热解毒的功效。

小结,全方紧扣淋证的基本病机，重点从肾虚与膀胱立论，清利与滋补兼施，标本兼治，补而不滞，清利而不伤正，共奏清热利湿通淋，兼补脾肾的功效。

适用于淋证初发或劳淋反复发作：

急性期，此期宜重用牛膝，或可适当加入清利下焦湿热，通淋止痛之品，如前述。

缓解期宜重用肾四味，并根据脾肾阴阳之不足，加减进退。

典型案例,1、刘某，女，46岁2012年12月17日主诉：

尿频、尿急2年余，加重伴尿痛一周。

现病史：

患者2年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，服用抗生素（不详）缓解。

此后本病或因劳累，或感冒后及反复，常服抗生素，渐增会阴部潮湿，曾于多家西医院就诊，服用过多种抗生素，症状得不到明显改善，疗效不理想。

一周前因劳累本病又发作，为求中医治疗，隧来我科。

刻下症：

尿频、尿急，尿痛；平时感手脚心发凉，怕冷；阴囊潮湿，有坠胀感，腰痛，舌质红苔薄白，略腻，脉弦细。

既往：

无特殊病史，无药物过敏史。

典型案例1,中医诊断：

淋证（劳淋）。

证属:

肾阴阳两虚，湿热下注；方以加味四妙散，方药如下：

牛膝45g，乳香3g，仙灵脾、补骨脂各30g，枸杞子、菟丝子各20g，苍术、车前草各15g，黄柏10g。

7剂，日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服一周后二诊：

尿频尿急减轻，腰痛减轻，阴囊潮湿减轻，舌质红苔薄白脉弦，显效，后以上方出入，继服月余，病愈。

典型案例1诊治思路,按：

此患者属本虚标实，本虚为肾阴阳两虚。

标实为下焦湿热。

病久及肾：

畏寒怕冷，苔薄白，脉弦细为肾阳虚的表现；湿热郁久伤及肾阴，阴虚生内热，致汗液外出，出现会阴部潮湿；汗血同源，实质其精血外泄，时日较久则肾精血不足，气血运行不畅，气血双亏。

肾虚则气化不及，开合失司，水道不利，湿浊留恋，致尿频尿急，且日久不愈，病情反反复复。

加味四妙散应用体会1,肾四味直接切中肾阴阳两虚病机。

肾四位中仙灵脾，补骨脂用量稍大于枸杞子、菟丝子，因阳为阴之帅，阳生则阴张，同时取补骨脂有固精缩尿的作用。

四妙散清下焦湿热，且能健脾。

乳香行气活血通络，车前草清热通淋。

全方标本兼治，补肾之功较为明显，清下焦湿热力强而不伤正，为治疗肾虚劳淋的有效方。

典型案例,2、漆某，女25岁、2013年3月6日初诊。

主诉：

间断尿频尿急5月余。

现病史：

患者5月前无明显诱因出现尿频、尿急，无尿痛，未予重视，2012年12月11日去西医院就诊，时查尿常规正常，给予口服阿奇霉素，左氧氟沙星等药物2周后，症状略微减轻，停药后上述症状反复出现，服用过多种抗生素，多次复查尿常规均正常。

刻下症：

尿频尿急，畏寒怕冷，常感腰酸困痛，神疲乏力，无手足心热，食纳可，无口干口苦，夜休可，大便通利，月经正常。

舌红苔薄白，边有齿痕脉细弱。

查尿常规正常。

既往：

无特殊病史，无药物过敏史。

典型案例2,中医诊断：

淋证（劳淋）；证属:

湿热留恋，脾肾两虚方以加味四妙丸，方药如下：

牛膝45g乳香3g仙灵脾、枸杞子、菟丝子、补骨脂各30g，苍术、制附片各15g黄柏、车前草各10g。

7剂，日1剂，水煎取汁400ml分早晚温服。

一周后二诊：

尿频尿急明显减轻，怕冷、腰酸困痛明显减轻，舌质淡红苔薄白，边有齿痕脉细。

上方继服14剂三诊，尿频尿急已基本缓解，腰酸困痛缓解，舌质淡红苔薄白，齿痕不显，脉细有力。

病情较平稳，继服7剂巩固疗效。

随访至今，未再复发。

加味四妙散应用体会2,按：

此患者小便不甚赤涩，无溺痛，但频急，时作时止，遇劳则发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

此属湿热留恋，脾肾两虚，治疗应补脾益肾，利湿通淋。

加味四妙散中，四妙散清热利湿健脾，肾四味平补肾阴肾阳，乳香具有行气活血，使补而不滞，重用车前草，通淋作用较强，全方补虚泻实，切中病机，遂疗效显著。

四妙散临证其他经验,1.重用薏仁，加川萆薢，土茯苓，忍冬藤治痛风2.重用苍术，加生牡蛎治妇女带下症3.重用黄柏加知母治疗更年期综合征4.重用苍术加玄参治糖尿病,谢谢！