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肝癌辨病辨证思路与方法香港注册中医学会
肝癌辨病辨證思路與方法
劉宇龍
(香港浸會大學中醫藥學院)
內容提要
1.肝癌發病概況:
中国肝癌臨床特点
2.當前肝癌診治面臨的問題
3.肝癌最新臨床指引要点
4.基於循證医學的肝癌中西医結合辨病辨證思路與方法
5.分述:
中医藥如何與手術,TACE,放射治療結合。
6.经驗分享
原發性肝癌(以下簡稱肝癌)
肝癌:
肝細胞與肝內膽管上皮細胞的癌變。
中國:
肝細胞癌(HCC)約佔80%~90%,其次為膽管細胞癌和肝細胞膽管細胞混合癌。
全球發病率逐年增長,已超過62.6萬/年,居於惡性腫瘤的第5位;死亡接近60萬/年,位居腫瘤相關死亡的第3位。
肝癌高發區主要分佈於東南亞,非洲東南部及歐洲的南部。
中國為肝癌高發國家,發病人數約佔全球的55%;在腫瘤相關死亡中僅次於肺癌,位居第二。
每年約有20餘萬人死於肝癌。
我國肝癌的地理分佈特點來看:
沿海高於內地,東南和東北高於西南、西北和華北;沿海江河海口和島嶼高於沿海其他地區。
香港肝癌流行病學資料
中國肝癌的特點:
1.發病率及病死率高。
2.確診時大部分為中晚期肝癌,臨床上早期小肝癌比例低。
3.合併病毒性肝炎,肝硬化比例高。
95%HBV,10%HCV,部分患者HBV+HCV。
4.肝癌術後復發率高。
肝癌診治面臨的問題
1.如何提高早期肝癌的確診率?
2.肝癌傳統TNM分期的局限性。
3.平衡保肝護肝積極局部治療提高肝癌療效—合併肝炎肝硬化背景影響肝癌治療療效。
4.如何降低術後復發率?
5.如何發揮中醫藥在肝癌多學科的綜合治療中的作用—手術,TACE等治療的局限及毒副作用(中醫辨證與辨病治療)
肝癌辨病辨證思路與方法
肝癌辨病內容(肝癌最新臨床指引):
1.早篩查,早發現,早確診
2.病期
3.現代醫學的治療措施及副作用(手術,TACE,射頻消融,超聲聚焦刀,數碼導航刀,肝移植)
肝癌辨證內容
1.辨病因:
飲食邪毒,精神情志
2.辨主癥
3.辨兼癥
4.辨體質
5.辨治療副反應
6.辨正氣,邪氣多少及比例
肝癌最新臨床指南(2011)
①美國國立綜合癌症網路(NCCN)肝癌臨床實踐指南;②美國肝病研究學會(AASLD)HCC臨床治療指南;③英國胃腸病學會(BSG)治療指南;④美國外科學院(ACS)制定的共識;
《原發性肝癌規範化診治專家共識》(2009年7月發佈)。
如何提高早期肝癌的確診率?
案例:
一組早期肝癌病例(直徑<3CM,103例)。
高危人群,肝癌家族史:
主動就診者(N=19,17.8%)體檢發現(N=64,59.8%)出現症狀(N=13,12.1%)其他疾病中查見(N=8.7.5%)屬於偶然發現(N=3,2.8%)(外傷後查體)。
早期肝癌發現困難原因
技術因素:
肝內佔位(—)+AFP(+)。
肝內佔位(直徑<1釐米)+AFP(-):
肝硬化結節,脂肪浸潤,不典型肝臟炎性病灶,罕見肝臟良性病灶。
非技術性因素:
病人缺乏主動就診+定期體檢意識。
(瀋鋒,吳孟超,陳漢。
肝癌診治中依然存在的一些困難。
中國腫瘤,14(3):
142)
肝癌早發現早篩查對策
技術因素:
普通內科醫生,肝病專科醫生,腫瘤專科醫生—遵循臨床指引提高確診水準。
非技術因素:
城市社區及鄉鎮衛生院:
肝病健康檔案,病人的健康教育—提高自覺就診及參與體檢率。
中醫診斷發現早期肝癌的研究
「肝癭線」
「肝癭線」(舌兩側邊緣呈紫或青色,成條紋狀,或不規則形狀的斑狀黑點,境界分明,易於辨認)
輔助診斷肝癌,符合率為77.69%。
肝癭線:
中晚期原發性肝癌患者診斷、鑒別診斷的輔助體徵之一。
(童國琛.原發性肝癌舌診特徵的發現.福建中醫藥1962;(7):
227)
肝癭線
徐飛觀察44例肝癌患者,發現39例有肝瘤線。
肝癭線可以作為早期發現原發性肝癌之參考。
(徐飛,等。
中西醫結合雜誌1984;(l);28)
新大郄穴
新大郄穴(定性)+肝俞(定位):
當臀橫線與膕窩橫線聯線中点偏外5分處—癌症。
(郝建軍,唐世球,丁萍。
中医學在癌症早期診斷中的作用。
中國民間療法。
1998
(1):
63)
肝癌篩查臨床指引
強調:
早期篩查和早期監測,篩查:
血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟超聲。
高危人群:
年齡大於35歲的男性、HBV)和(或)HCV)感染、嗜酒合併糖尿病者,有肝癌家族史者。
一般是每隔6個月進行一次檢查。
AFP(+)或肝區「佔位性病變」(+),應立即進入診斷流程。
AFP>400ug/L+超聲肝臟佔位(-)是/否妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤;否CT+/-MRI。
AFP出現升高但並未達到診斷水準—是/否妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤;否AFP+超聲縮短至1~2個月—CT和(或)MRI檢?
超聲波肝癌?
數位減影血管造影(DSA)肝動脈碘油造影。
肝癌診斷方法
AFP+超聲CT、MRI/DSA肝活檢。
診斷標準:
病理學診斷/臨床診斷。
肝癌的分期
巴賽隆納臨床肝癌(BCLC)分期;義大利肝癌分期方法(CLIP);日本Okuda分期方法。
AASLD(美國肝病研究學會)(BCLC)分期與治療策略:
循證醫學高級別證據腫瘤+肝功能+全身情況。
全球範圍比較公認而廣泛採用。
美國退伍軍人事務丙型肝炎資源中心(HCRC)
對BCLC分期方法略微修改(2009年5月公佈):
1.極早期:
單個腫瘤<2cm,PST0,Child-PughA。
2.早期:
單個腫瘤2-5cm,或3個腫瘤,最大腫瘤<3cm,PST0-2,Child-PughA/B。
3.中期:
多發腫瘤或單個腫瘤>5cm,PST0,Child-PughA/B。
4.晚期:
累及門脈系統,肝門部局部淋巴結轉移或腫瘤遠處轉移,Child-PughA/B。
5.終末期:
無論腫瘤直徑大小。
PST>2,Child-PughC。
HCRC推薦治療方案
外科手術;經肝動脈栓塞化療(TACE);射頻消融(PRAF);無水酒精瘤內注射(PEI);微波凝固(MCT);索拉菲尼全身化療;肝移植。
中醫藥辨證辨病分期治療策略
1.極早期:
單個腫瘤<2cm,PST0,Child-PughA。
手術+中藥調理康復;
2.早期:
單個腫瘤2-5cm,或3個腫瘤,最大腫瘤<3cm,PST0-2,Child-PughA/B。
(1)Child-PughA:
手術+中藥。
(2)Child-PughB:
中藥護肝Child-PughA:
手術+中藥
(3)早期:
若腫瘤直徑<5CM,但位於1,2,3肝門位置:
PEI/PRFA/MCT+中藥。
(4)早期:
腫瘤直徑2-3CM,Child-PughB,?
立體定向放療+中藥抗放射反應(研究)。
(5)早期:
單個病灶,直徑<5cm或3個結節,每個結節<3cm,Child-PughA/B。
肝移植+中藥(和肝法調節免疫)。
3.中期:
多發腫瘤或單個腫瘤>5cm,PST0,Child-PughA/B。
(1)Child-PughB:
中藥護肝Child-PughA:
手術+中藥抗復發轉移
(2)多發腫瘤或單個腫瘤>5cm+腫瘤血管侵犯:
TACE+中藥抗術後副反應綜合徵。
4.晚期:
累及門脈系統,肝門部局部淋巴結轉移或腫瘤遠處轉移,Child-PughA/B。
中醫為主治療(化瘀+散結+利水)/-選擇性姑息化療+靶向藥物治療。
5.終末期:
無論腫瘤直徑大小。
PST>2,Child-PughC。
(門靜脈主乾有癌栓、肝硬化嚴重、肝功能代謝失常、有黃疸腹水者,白天臥床時間大於12小時)
中藥綜合治療為主(扶正為主)—癌痛,腹水,出血,肝昏迷。
(急則治標)
肝癌術後中醫治療
肝癌手術療效
陳孝平,對2012例大肝癌進行回顧性分析(1990~2003年)手術切除後的1、3及5年生存率分別為71.2%、58.8%和38.7%,療效優於其他治療方案。
(ChenXP,QiuFZ,WuZD,etal.Long-termoutcomeofresectionoflargehepatocellularcarcinoma[J].BrJSurg,2006;93(5)600)
肝癌術後復發率
國內、外較大系列的臨床研究,肝癌根治性切除術後3年復發率為40%~50%。
5年轉移復發率為60%~70%。
(ShimadaK,SakamotoY,EsakiM,etal.Analysisofprognosticfactorsaffectingsurvivalafterinitialrecurrenceandtreatmentefficacyforrecurrenceinpatientsundergoingpotentiallycurativehepatectomyforhepatocellularcarcinoma[J].AnnSurgOncol,2007;14(8)B2337)
外科手術治療肝癌有一定限度
(1)肝癌惡性程度高,極易發生早期播散轉移;
(2)我國肝癌多伴有嚴重肝硬化,往往存在肝功能失代償;(3)相當部分的原發性肝癌為多中心發生;(4)大部份屬於中晚期;切除率低和復發率高是制約肝癌手術治療關鍵。
肝癌術後中藥調理
減少術後併發症?
減少復發率。
1病因病機
(1)手術過程中:
創傷、出血,麻醉藥等影響胃腸運動,氣滯,瘀血,濕濁蘊結;
(2)手術出血,引流、滲出,氣血津液損耗,臟腑虧虛。
肝癌術後,辨證論治
(1)脾腎兩虛:
附子理中湯加味。
術後失血,面白乏力,腹痛喜按,舌淡、脈沉遲者。
(2)肝鬱脾虛,氣滯血瘀:
柴胡疏肝散失笑散加減。
術後體弱,創處瘀血,肝脾不和,氣滯腹脹,大便不爽等。
(3)氣血不足:
人參養榮湯。
術後氣血兩虛;症見乏力氣短,咳嗽痰白,或午後身熱,口乾聲嘶等。
肝癌術後中藥辨證研究
傅鳳霞等將60例肝癌術後患者辨證分型為兩類:
氣陰不足型(32例)—益氣養陰—黃芪,柴胡,黨參,沙參,炒白芍,麥冬,五味子,陳皮+/-。
肝鬱脾虛濕熱型(28例)—清熱化濕、疏肝健脾—黃連溫膽湯加減(黃連,枳殼,竹茹,法半夏,陳皮,炒白朮+/-。
加清熱解毒藥:
白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、山豆根、敗醬草等。
經治療60例患者中:
隨訪5年未見復發13例;隨訪3年未見復發25例;隨訪1年未見復發,18例;
症狀及肝功能指標無改變4例。
總有效率93.3%。
(傅鳳霞,張正芳、王琦、原發性肝癌手術後辨證治療60例[J].南京中醫藥大學學報1997,13(5):
314-315)
肝癌患者術後辨證論治(經驗)
脾虛氣滯:
健脾行氣,代表方香砂六君子湯;脾氣虛:
健脾益氣法;方用四君子湯加減;肺脾氣虛,衛表不固:
玉屏風散加減;氣血不足:
八珍湯加減;陰虛內熱:
增液湯加減;瘀血留滯:
桃紅四物湯或血府逐疾湯加減。
(崔永安,中西醫有機結合辨法論治在肝痛臨床中的應用[J].江蘇中醫藥2003.24(9):
12-14)
蘇小康等收集肝癌切除術後患者164例(1995.1-1999.12)(配對分組)。
治療組:
手術+健脾化瘀中藥*2年。
對照組:
手術
(組成:
黨参20g,白朮15g,茯苓15g,甘草6g,丹参15g,三棱10g,莪朮10g,鱉甲20g,白花蛇舌草30g,山慈菇10g,鬼針草30g)
(蘇小康,葉小衛,林謀清,等.健脾化瘀法抗肝癌術後復發82例臨床研究[J].中醫雜誌,2006,47(90):
673-675)
TACE+中藥
1.TACE原理:
化療藥物殺傷腫瘤(「殺死腫瘤」);栓塞肝動脈阻斷肝癌的大部份血供(「餓死腫瘤」)。
TACE適應症
①不宜或不願手術切除的各期肝癌;
②肝癌瘤體較大,術前行化療栓塞以使瘤體縮小;
③為不宜手術的病人創造二期切除的可能;
④非根治性肝癌術後的補充治療;
⑤作為多中心生長的小肝癌切除前的輔助治療,可使手術更徹底。
2.TACE:
副作用
(1)化療藥物的副作用:
消化道反應:
疲倦,納差,嘔吐,腹瀉,便秘;
肝功能損害:
黃疸,脅痛。
骨髓抑制:
引起白細胞下降,貧血,血小板降低等。
(2)栓塞副作用:
發熱,肝區痛,胃痛,嘔吐,便乾,尿黃等。
3.TACE副反應病機:
肝氣瘀滯,脾胃失和,濕熱內蘊。
4.TACE術後治法:
疏肝理氣,健脾和胃,清利濕熱為主。
1.中藥輔助化療
體質不同,化療後產生副反應也不同,應辨證論治。
(1)扶正抗癌,減毒護肝。
1)滋養肝陰法。
口燥咽乾,口苦吞酸,舌紅少津等。
一貫煎加味。
2)和解少陽法。
寒熱往來,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,口苦咽乾等。
小柴胡湯加味。
3)健脾補氣法。
面白乏力,食少便溏,舌淡、脈弱等。
四君子湯加味。
(2)TACE術後中藥調理
濕熱內蘊:
症見腹脹困倦,咽乾口渴,或有身熱泛黃,舌紅苔黃膩或厚濁。
甘露消毒丹加味。
胃熱津虧:
症見身熱口乾,嘔惡,尿黃
者。
舌紅苔黃脈滑數。
竹葉石膏湯加味。
氣血虧虛:
症見乏力,氣短,神倦,面白,腰酸者。
白細胞,血紅蛋白或血小板降低。
八珍湯化裁。
張嶽正:
辨證+TACE
病例特點(中晚期肝癌):
患者30例,男21人,女9人;平均年齡44.8歲;腫瘤長徑平均大於6cm。
22例伴肝硬化,AFP均大於400ng/ml。
主要臨床表現:
食欲下降26例,右脇下脹痛20例,体重下降21例,黄疸7例,肝功異常24例,發熱6例,腹水8例。
分為3個證型:
氣鬱血阻型,以金鈴子散合失笑散加減。
瘀血內結型,以膈下逐瘀湯加減。
正虛瘀結型,八珍湯加減。
結果:
生存期6个月者11例,生存期12个月者10例,生存期18个月者5例,生存期24个月者3例,生存期60个月者1例。
平均生存期13.6个月。
(張岳正,呂愛林.中醫辨證配合介入療法治療中晚期肝癌30例[J].陝西中醫,2004,25(9):
774-775)。
肝癌手術,介入治療後證候變化研究
李永健探討介入、手術對肝癌證型的影響。
2060例患者調查問卷中隨機抽取100例介入者(介入後1月內),100例未介入者;100例手術者(手術後1月內),100例未手術者。
結果表明:
介入傷陰、助熱、生濕。
手術耗氣、傷陰血。
(李永健,方肇勤,唐辰龍,等。
介入與手術切除治療後對原發性肝癌中醫證的對比研究。
中醫藥學刊2003年4月第21卷第4期504頁)
中藥對肝癌放射治療的減毒作用
肝癌立體定向放療:
臨床研究。
適應症,療效,毒副反應需要更多研究證據。
肝癌普通放療+中藥
(鄧國忠,伍顯庭,李國友,等.放療加參苓湯治療56例中晚期肝癌的臨床觀察[J].四川中醫,2004,22
(1):
38-39)
大肝癌(HCC)臨床研究(RCT)
伽瑪刀+中藥(2009.7月-2011.2月)
差異均無統計學意義(P>0.05)在提高患者生活質量、減輕臨床症狀和改善肝功能方面差異有統計學意義(P<0.05)
結論:
全身γ刀治療原發性大肝癌臨床療效確切,毒副反應較輕。
聯合中藥治療可以提高患者生活質量、減輕放療不良反應。
(龐軍,陳浩濤,陳燕等。
立體定向放射治療聯合中藥治療原發性大肝癌的臨床研究。
中国癌症防治雜誌.2012,(4)2:
158)
單純中醫治療
肝癌:
屬於「積聚」、「癥瘕」、「黃疸」、「臌脹」、「脅痛」,「肥氣」、「痞氣」、「積氣」等範疇。
適用於:
晚期,終末期,高齡患者,體力狀況差(PST3-4分),Child-Pugh分級法C級等患者。
(腹水,癌痛,肝腎綜合徵,肝昏迷,消化道出血)
中醫綜合治療為主(化瘀+散結+利水)
扶正為主,控制腹水,減輕癌痛,防止消化道出血及肝昏迷。
1辨證治療
1.1肝鬱脾虛證候特點:
胸悶脅痛,納呆食少,或有腹瀉,或脅下痞塊,舌淡紅、苔白微膩,脈弦。
治法:
疏肝解鬱,健脾理氣。
代表方劑:
柴胡疏肝散加減。
1.2氣滯血瘀證候特點:
右脅下痞塊巨大,痛處固定拒按,脘腹脹滿,納呆,便溏,舌質紫暗有瘀斑瘀點,脈弦澀。
治法:
活血化瘀,行氣止痛,消痞塊。
代表方劑:
膈下遂瘀湯。
1.3濕熱蘊結證候特點:
身目泛黃,發熱,心煩易怒,胸腹滿悶,右脅疼痛,溲黃便乾,舌紫暗,苔黃膩,脈滑數。
治法:
清熱利濕,疏肝利膽。
代表方劑:
茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減。
1.4濕瘀搏結證候特點:
肋下痞塊巨大,腹痛脹,面黃或晦暗,小便短少,舌質暗淡或有瘀斑,苔白膩滑,脈沉濡。
治法:
清熱利濕,解毒逐瘀。
代表方劑:
當歸龍薈丸加減。
1.5肝腎陰虧證候特點:
脅肋疼痛,五心煩熱,頭暈,腹大如鼓,青筋暴露,甚則嘔血、黑便等,舌紅少苔,脈細數。
治法:
養陰散結,涼血解毒。
代表方劑:
一貫煎加味。
2針灸
2.1針刺:
足三里、脾俞、章門、陽陵泉、胃俞。
調補脾胃。
肝癌晚期食欲不振。
用平補平瀉法。
2.2針刺:
期門、支溝、陽陵泉、足三里、太沖。
理氣活血止痛。
肝癌兩脅疼痛。
用瀉法。
2.3針刺:
內關、足三里、公孫。
降胃氣止嘔。
肝癌有嘔吐者。
用平補平瀉法。
3中藥外治
3.1溫化止痛膏方藥:
血竭、乳香、沒藥,玄明粉,延胡索,製川烏,薑黃、三七、冰片等。
研末,凡士林或醋調外敷,每日1換。
用5天停2天,再重複。
適於肝癌疼痛。
3.2止痛酊劑冰片30g,投入白酒1斤中即可,1周後可以使用,使用時將藥液外塗肝區疼痛處,每日可10餘次,皮膚潰爛處禁用。
適於肝癌疼痛。
3.3如意金黃散
天花粉50g,黃柏、薑黃、白芷、大黃各25g,厚樸、陳皮、甘草、蒼朮、南星各10g,研末。
用凡士林與金黃散按4︰1比例,調勻成膏。
敷於疼痛處。
本品有清熱解毒,活血止痛作用。
3.4甘遂敷臍方
甘遂1.5g,麝香0.5g,研末,調敷貼臍窩,每日1次。
具有瀉水逐飲,消腫散結作用,適用於肝癌腹水者。
辨證論治研究
統計近20年發表的有關肝癌治療的文獻報導,肝癌的證型有25種之多。
較多證型:
肝氣鬱結,肝鬱脾虛,氣滯血瘀,濕熱搏結,濕熱瘀毒,肝陰虧虛,脾胃虛弱及氣陰兩虛等八型。
(李彬之,徐延香,陳舉雲主編.現代中醫奇效良方寶典.肝癌.上海:
上海科學普及出版社,1996695)
經驗與體會
1.清熱利濕類藥物的運用。
濕熱內蘊型肝癌。
患者多分部在東南沿海地區。
東南沿海地區氣候多濕熱,濕熱交蒸,內蘊中焦,伏於營血,易生癌毒。
常用藥物:
茵陳、金錢草,溪黃草,虎杖,田基黃,布渣葉等。
療效特點:
起效快,濕去熱退,症狀緩解明顯,AFP及轉氨酶較快下降。
這類藥物需中病即止,預防過之傷陰(尤其耗傷肝陰)之弊。
對於有肝硬化者,這類藥物容易加重肝硬化,需要特別注意。
2.疏肝與柔肝類藥物的運用。
肝為剛臟,體陰而用陽,以血為體,以疏泄為用;
疏肝忌香燥,以免傷陰動血之弊。
疏肝柔肝較好保护肝功能及防復發。
常用藥物:
佛手,合歡花,素罄花,玫瑰花,生麥芽,八月札等。
而少用香附,柴胡,青皮等。
3.活血化瘀類藥物的運用。
該類藥物適用於氣滯血瘀型。
這類患者常見脅肋刺痛,肝大腫塊,腹部紅絲赤婁,舌淡暗瘀斑或舌兩側瘀條,舌下絡脈曲張。
常選用:
益氣養血活血藥物:
赤芍,蒲黃,郁金,益母草,丹皮,茜草,澤蘭,丹參等。
需慎用:
破血散瘀類藥:
水蛭,土鱉,三稜,莪朮。
肝癌患者大多有出凝血功能障礙,本身容易出血—肝腫瘤破裂或大出血。
安全用:
破血散瘀類藥指針:
出凝血功能正常或腫塊位於肝實質內(B超/CT)(不是位於肝表面或肝門區)。
兩組1、2、3、5年生存率和復發率比較(%)
組別例數1年2年3年5年
SFSFSFSF
治療組8282.9374.3976.8362.2063.41*41.46*51.22*37.80*
對照組8280.4974.3971.9558.5451.2232.9339.0228.05 與對照組同項目比較,*P<0.05;表中S為生存率,F為復發率
普通放療肝損害平均生存期包塊縮小(PR)
56例:
局部RDT
+參苓湯28.6%12個月60.7%(34/56)
39例:
單純RDT64.1%7個月64.1%(25/39)
說明:
參苓湯有減輕射線對肝臟損傷和延長生命的作用
CRPRNCPD有效率生存率
伽瑪刀(%)6月1年
+中藥組4810324295.8375.0060.42
伽瑪刀組5212325394.2371.1557.69
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