腰椎间盘突出症大病例书写课件.docx

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腰椎间盘突出症大病例书写课件

出院记录

2012年7月14日10时

患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。

门诊以腰椎间盘突出症收住我科。

入院治疗8天。

入院情况：

患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：

腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。

症见：

神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

入院诊断：

中医诊断：

腰痛

气滞血瘀

西医诊断：

腰椎间盘突出症

诊治经过：

入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，活血化瘀对症处理。

出院情况：

患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。

专科情况：

平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～S１棘旁、棘间压痛（-）,右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850（-），直腿抬高加强实验左侧（-），右侧（-）。

双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。

双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

出院诊断：

中医诊断：

腰痛

气滞血瘀

西医诊断：

腰椎间盘突出症

出院医嘱：

1.定期复诊。

2.防外感，畅情志，加强功能煅炼。

主治医师：

xxx

入院记录

姓名：

xxx出生地：

xxx

性别：

男常住地址：

xxx

年龄：

43岁入院时间：

2012年7月6日4pm

民族：

汉记录时间：

2012年7月6日5pm

婚况：

已婚发病节气：

夏至

职业：

农民病史陈述者：

本人

主诉：

间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。

现病史：

患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：

腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。

症见：

神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：

患二十年前患有胃病史，间断服药治疗（具体药物不详），否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：

出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：

无已婚，子女及配偶身体健康。

家族史：

家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。

体格检查

T:

36.4℃P:

77次/分R:

19次/分BP:

120/70mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室，自动体位，应答切题，查体合作。

全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。

未触及肿大的浅表淋巴结。

头颅无畸形。

眼脸无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。

鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛。

外耳道无溢液，听力正常，乳突无压痛。

唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；牙龈无出血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。

两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹坦，全腹未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹部无压痛点，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

脊柱四肢见专科情况。

肛门及外生殖器未查。

生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊情况：

四诊合参，辨证分析，症属中医“腰痛”之范畴，由于长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。

舌质淡,苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

专科情况:

（一）腰脊柱姿势：

腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。

（二）压痛点

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验45（+），左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

（五）腰部功能活动（站位）

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

辅助检查：

X线检查：

腰椎间盘突出症

入院诊断：

中医诊断：

腰痛

气滞血瘀

西医诊断：

腰椎间盘突出症

主治医师：

xxx

首次病程记录

2012年7月6日6pm

患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。

门诊以腰椎间盘突出症收住我科。

病例特点：

患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：

腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。

症见：

神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

入院查体：

T:

36.4℃、P:

77次/分、R:

21次/分、BP:

110/70mmHg；腰脊柱姿势：

腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。

压痛点

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

特殊检查右下肢直腿抬高试验45（+），左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：

该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。

舌质淡,苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

西医诊断依据：

1.患者男性，43岁。

2.间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。

3.腰脊柱姿势：

腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。

压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

特殊检查右下肢直腿抬高试验45（+），左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

4.实验室检查：

X线检查：

腰椎间盘突出症

中医鉴别诊断：

本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。

还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

西医鉴别诊断：

1.强直性脊柱炎相鉴别

本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。

初发关节常是骶髂关节，腰椎。

化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。

早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。

渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。

，血沉较快，病程进行性发展。

当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。

当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。

后期脊柱呈“竹节样”改变。

2.与椎管内肿瘤相鉴别：

其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，

初步诊断：

中医诊断：

腰痛

气滞血瘀

西医诊断：

腰椎间盘突出症

诊疗计划：

1.中医康复科二级护理常规

2.普食

3.避风寒，防外感，卧硬板床休息

4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断

辩证施护:

避风寒，调情志，禁饮食。

主治医师：

xxx

病程记录

2012年7月7日9时主治医师查房记录

患者安进福，男，43岁。

昨日因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。

以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。

今日查房，见神清,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。

体查：

腰部活动轻度受限，L4、L5,、S１棘右旁、棘间压痛（+）,右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°（+），直腿抬高加强试验左（+），右侧（-）。

双侧“4”试验（-），双梨状肌牵拉实验（-），右侧膝腱反射减弱。

科主任张学军查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

（1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。

2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。

主治医师：

张学军

进修医师：

陈伟

2012年7月8日9时副主任医师查房记录

今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：

X线检查：

L4-5、L5-S1椎间盘突出。

症见：

右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安，二便调。

体查：

神志清楚，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。

胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5,、S１棘左旁、棘间压痛（+）,左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°（+），直腿抬高加强试验（+），右侧（-）。

双侧“4”试验（-），双梨状肌牵拉试验（-）。

左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。

杨玉林副主任医师查房后指示：

（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：

腰痛；西医诊断：

腰椎间盘突出症（L4-5）。

（2）长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。

舌质淡,苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

（3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。

症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展。

X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。

（4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。

（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。

主治医师：

张学军

副主任医师：

杨玉林

进修医师：

陈伟

2012年7月9日9时

入院第三天。

今日查房，患者症见：

腰腿疼痛，翻身困难，功能活动受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。

体查：

L4、L5,、S１棘旁、棘间压痛,余体征同前。

患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

主治医师：

张学军

进修医师：

陈伟

2012年7月12日9时

今日查房，患者症见：

腰腿疼痛较前减轻，转侧不灵活，功能活动稍受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。

体查：

L4、L5,、S１棘旁、棘间压痛减轻,余体征同前。

患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

进修医师：

陈伟

2012年7月14日9时主治医师查房记录

今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。

各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。

主治医师：

张学军