《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南版》要点汇编.docx

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《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南版》要点汇编

212.《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》要点

1.宿主因素：

研究结果显示有肺部基础疾病的人群易患NTM肺病。

胃食管反流、类风湿性关节炎、维生素D缺乏症及营养不良等均是NTM病的危险因素，免疫受损人群也易患NTM病。

2.药物因素：

有些药物，包括免疫抑制剂［如吸入性糖皮质类固醇、肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂、器官移植后使用的免疫抑制剂、肿瘤化疗药物等］、阿奇霉素、某些吸入性抗生素、质子泵抑制剂等可使患者易患NTM病。

3.环境因素：

（三）NTM病的传播

传统的观点普遍认为，NTM病一般不会从动物传染给人以及人传人，人或动物可从环境中感染

NTM而患病。

近年通过对囊性肺纤维化患者感染的脓肿分枝杆菌菌株进行全基因组测序分析后发现，这些菌株具有高度的同源性，表明脓肿分枝杆菌病可通过人与人之间进行传播，尤其是囊性肺纤维化患者，可能是通过气溶胶或污染物传播，应引起高度关注。

（四）常见的NTM菌种

NTM在环境中广泛存在，但不同种NTM的致病性不同。

通常来说，临床样本中分离到MAC、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、蟾分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌及海分枝杆菌等，有致病的可能性，而戈登分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、不产色分枝杆菌及土分枝杆菌等一般不致病或致病性弱，分离到该菌株可能为污染或短暂的定植。

另外，由于NTM在自然界的分布受到温度和湿度等多种因素影响，NTM的分布具有地域差异。

总体来看，MAC在全球各大洲均为主要的菌种。

三、发病机制

NTM通过呼吸道、胃肠道、皮肤等途径侵入人体后，其致病过程与结核病相似，但机体抗NTM免疫反应分子机制还未完全阐明。

四、病理变化

NTM与结核分枝杆菌在菌体成分和抗原上多具共同性，但其毒力较结核分枝杆菌弱。

NTM肺病组织学分为4型：

纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型和其他类型（包括肺纤维化、肺气肿、肺不张等）。

（一）NTM肺病

NTM肺病是最常见的NTM病，在国外约占70%～80%，我国没有这方面的具体数据。

（二）NTM淋巴结病

NTM淋巴结病多见于儿童，是儿童最常见的NTM病，近年来，NTM淋巴结病也呈增多趋势。

（三）NTM皮肤病

NTM可引起皮肤及皮下软组织感染。

（四）播散性NTM病

播散性NTM病主要见于免疫受损患者，最常见于HIV感染的个体。

（五）其他NTM病

NTM可引起骨髓、滑膜、滑囊、腱鞘等骨关节炎症。

六、实验室检查

（一）用于诊断的临床标本

来自肺内和肺外的标本，如痰液、诱导痰、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺活检组织、淋巴结活检组织、肝脏活检组织、肾脏活检组织、脾脏活检组织、血液、骨髓分泌物、体液和粪等标本均可进行NTM检测。

（二）涂片显微镜检查

与结核分枝杆菌一样，推荐用荧光染色法的涂片显微镜检查。

（三）分离培养

目前培养仍然是检测NTM的最灵敏技术之一。

（四）菌种鉴定

菌种鉴定的目的是对NTM病进行精准诊断，包括对NTM临床相关性的判定，同时由于不同菌种对药物的敏感性不同，菌种鉴定对治疗方案的制定也具有重要价值。

（五）药物敏感性试验

目前，虽然某些NTM有推荐的药物敏感性试验（药敏试验）方法和药物临界浓度，但即使较为肯定的药敏试验也仅经过为数不多的临床病例评价，体外药敏试验结果与临床疗效的关系尚不明。

七、影像学表现

NTM肺病的影像学表现多种多样，且缺乏特异性；影像学主要有2种类型：

纤维空洞型和结节性支气管扩张型，但两者的表现可相互重叠。

八、NTM病的诊断与鉴别诊断

（一）疑似NTM病

（二）NTM病

九、NTM病的治疗

（一）治疗原则

由于大多数NTM

对常用的抗分枝杆菌药物耐药，考虑到其临床治疗效果多不确切以及治疗所需费用和药物不良反应，临床医生在决定是否治疗时应权衡利弊、综合判断。

1.确诊的NTM病需要进行抗分枝杆菌治疗，尤其是痰抗酸染色阳性和（或）影像学有空洞的

NTM肺病。

2.由于NTM的耐药模式因菌种不同而有所差异，所以治疗前的分枝杆菌菌种鉴定和药敏试验结果十分重要。

3.尽管药敏试验结果与临床疗效的相关性目前尚难以确定，但对于已经明确的相关性，如大环内酯类和阿米卡星耐药MA病和脓肿分枝杆菌病疗效相关性、利福平耐药与堪萨斯分枝杆菌病疗效相关性，在制定NTM病化疗方案时应根据这些药物的药敏试验结果选用药物。

4.不同NTM病的用药种类和疗程有所不同。

5.不建议对疑似NTM病进行试验性治疗。

6.对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。

7.需对所有纳入NTM病治疗的患者积极开展药物安全性监测和管理，及时发现、处理抗NTM药物的不良反应。

（二）治疗药物

1.克拉霉素：

2.阿奇霉素：

3.乙胺丁醇：

4.阿米卡星：

5.环丙沙星：

6.莫西沙星：

7.利福平：

8.利福布汀：

9.异烟肼：

10.头孢西丁：

11.利奈唑胺：

12.氯法齐明：

13.替加环素：

14.亚胺培南/西司他丁：

15.多西环素：

16.米诺环素：

17.复方磺胺甲噁唑：

（三）常见NTM病的治疗

1.MAC病：

MAC在全球各大洲均为主要的NTM菌种，也是NTM肺病、淋巴结病及播散性NTM

病等的主要菌种。

本指南结合国内外指南及文献，结合我国的实际情况，对MAC病的治疗方案推荐如下：

（1）对于肺部结节性病灶或支气管扩张不伴空洞以及不能耐受每日治疗方案的患者，建议采用每周3次的治疗方案：

阿奇霉素500～600

mg/次或克拉霉素1

000mg/次、乙胺丁醇25mg·kg-1·d-1

和利福平600mg/次，每周3次，口服，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

（2）对于有纤维空洞的MAC肺病或严重的结节性病灶及支气管扩张症患者，建议每日治疗方案：

阿奇霉素250～500mg/d或克拉霉素500～1000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）、利福平450～600mg/d（体重<50kg时用450

mg/d）和乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

（3）对严重进展性病变者，建议方案为：

阿奇霉素250～500mg/d或克拉霉素500～1

000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）、利福布汀300mg/d或利福平450～600mg/d（体重<50kg时用450mg/d）、乙胺丁醇15

mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

（4）对于大环内酯类耐药的MAC病患者，建议方案为：

利福布汀300mg/d或利福平450～600mg/d（体重<50kg时用450mg/d）、乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1、异烟肼300mg/d、莫西沙星400mg/d或环丙沙星1

000mg/d，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

（5）播散性MAC病患者，建议方案为：

克拉霉素500～1

000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）、利福布汀300mg/d、乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

对于HIV感染或艾滋病合并播散性MAC病患者，抗分枝杆菌治疗应直至其免疫功能恢复后至少1年甚至终生服药。

（6）对于经过6个月治疗失败的患者，建议治疗方案：

阿奇霉素250～500mg/d或克拉霉素500～1

000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）、利福布汀300mg/d或利福平450～600mg/d（体重<50kg时用450mg/d）和乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；加用ALIS590mg/次，1次/d，雾化治疗；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

2.堪萨斯分枝杆菌病：

堪萨斯分枝杆菌病在美国仅次于MAC病居第2位，在欧洲、亚洲和非洲也较为常见，是我国上海最常见的NTM病；堪萨斯分枝杆菌主要引起肺部病变和全身播散性病变。

由于堪萨斯分枝杆菌对利福平大多敏感，且利福平是治疗堪萨斯分枝杆菌病的核心药物，推荐其方案分为利福平敏感和利福平耐药两套方案：

（1）利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病治疗方案：

利福平450～600mg/d（体重<50kg时用450mg/d）、乙胺丁醇750～1000mg·kg-1·d-1和异烟肼300mg/d或克拉霉素500～1

000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）或阿奇霉素250～500mg/d，口服；疗程至少1年。

（2）利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌肺病治疗方案：

克拉霉素500～1

000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）或阿奇霉素250～500mg/d、莫西沙星400mg/d、氯法齐明100～200mg/d或利奈唑胺600mg/d以及乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

3.蟾分枝杆菌病：

蟾分枝杆菌广泛存在于水、土壤、自来水系统及淋浴喷头，在加拿大、英国以及欧洲的其他地区是引起NTM病的第2位常见原因，也是我国较为常见的NTM菌种；蟾分枝杆菌主要引起肺病，也可引起医院内脊髓感染、皮肤软组织以及骨关节感染。

推荐蟾分枝杆菌病的治疗方案如下：

（1）轻中度蟾分枝杆菌病（涂片阴性、无空洞、病灶范围局限、临床症状较轻）的治疗方案：

克拉霉素500～1

000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）或阿奇霉素250～500mg/d、利福布汀300mg/d或利福平450～600mg/d（体重<50kg时用450mg/d）、莫西沙星400mg/d或利奈唑胺600mg/d以及乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

（2）重度蟾分枝杆菌病（涂片阳性、有空洞、病灶范围广泛、临床症状重或伴全身病变）的治疗方案：

克拉霉素500～1

000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）或阿奇霉素250～500mg/d、利福布汀300mg/d或利福平450～600mg/d（体重<50kg时用450mg/d）、莫西沙星400mg/d或利奈唑胺600mg/d以及乙胺丁醇15mg·kg1·d1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

4.瘰疬分枝杆菌病：

瘰疬分枝杆菌是常见的致病NTM，可引起儿童淋巴结病、播散性瘰疬分枝杆菌病、肺病、皮肤和软组织病。

推荐瘰疬分枝杆菌病的治疗方案为：

含氯法齐明100～200mg/d、克拉霉素500～1

000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）或阿奇霉素250～500mg/d、环丙沙星1000mg/d和乙胺丁醇15

mg·kg-1·d-1，口服；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

5.脓肿分枝杆菌复合群病：

MABC由3个亚种组成：

脓肿分枝杆菌脓肿亚种、脓肿分枝杆菌马赛亚种和脓肿分枝杆菌博莱亚种。

推荐MABC病的治疗方案如下：

（1）MABC肺病的治疗方案：

克拉霉素敏感或诱导型大环内酯类耐药患者：

初始阶段：

阿米卡星15mg·kg-1·d-1，1次/d，静脉滴注；替加环素50mg/次，2次/d，静脉滴注；亚胺培南/西司他丁1g/次，2次/d，静脉滴注；克拉霉素500mg/次，2次/d或口服阿奇霉素250～500mg/d，口服（注：

若以上注射类药物不能使用时，可选用头孢西丁200mg·kg-1·d-1，分3次给药，静脉滴注，最大量不超过12g/d）。

该阶段至少1个月以上，建议可延长至3～6个月。

延续阶段：

阿米卡星雾化吸入制剂400mg/次，2次/d，雾化；克拉霉素500mg/次，2次/d或口服阿奇霉素250～500mg/d，口服；利奈唑胺600mg/d，口服；米诺环