腰椎间盘突出症大病例书写.docx

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腰椎间盘突出症大病例书写

出院记录

2012年7月14010时

患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。

门诊以腰椎间盘突出症收住我科。

入院治疗8天。

入院情况：

患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：

腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。

症见：

神清，精神差，表情痈苦，面色胱白，手足不温，少气乏力，上述腰痈症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

入院诊断：

中医诊断：

腰痛

气滞血瘀

西医诊断：

腰椎间盘突出症

诊治经过：

入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后,以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，活血化瘀对症处理。

出院情况：

患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。

专科情况：

平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,〜S1棘旁、棘间压痛（-）,右臀部环跳穴压痛（-）,无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850（-）,直腿抬高加强实验左侧（-）,右侧（-）o双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。

双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

出院诊断：

中医诊断：

腰痈

气滞血瘀

西医诊断：

腰椎间盘突出症

出院医嘱：

1淀期复诊。

2.防外感，畅情志，加强功能锻炼。

主治医师：

XXX

入院记录

出生地:

XXX

常住地址:

XXX

入院时间:

2012年7月6日4pm

记录时间：

2012年7月6日5pm

主诉：

间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。

现病史：

患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痈，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：

腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。

症见：

神清，精神差，表情痈苦，面色喘白，手足不温，少气乏力，上述腰痈症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：

患二十年前患有胃病史，间断服药治疗（具体药物不详），否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：

出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：

无已婚，子女及配偶身体健康。

家族史：

家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。

体格检査

T:

36.4°CP:

77次/分R:

19次/分BP:

120/70mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室,自动体位，应答切题，查体合作。

全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。

未触及肿大的浅表淋巴结。

头颅无畸形。

眼脸无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。

鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛。

外耳道无溢液，听力正常，乳突无压痛。

唇无紫绡；口腔粘膜无溃疡；牙龈无出血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无压痛；颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。

两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹坦，全腹未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹部无压痛点，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

脊柱四肢见专科情况。

肛门及外生殖器未查。

生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊情况：

四诊合参，辨证分析，症属中医“腰痈”之范畴，由于长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。

舌质淡，苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊,属肾虚一肾阳虚之证。

专科情况：

（一）腰脊柱姿势：

腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。

（二）压痛点

L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痈（+）,用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验45（+）,左侧（-）o腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

晦趾背伸力。

（五）腰部功能活动（站位）

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100o辅助检查：

X线检查：

腰椎间盘突出症

入院诊断：

中医诊断：

腰痛

气滞血瘀

西医诊断：

腰椎间盘突出症

主治医师：

XXX

首次病程记录

2012年7月6日6pm

患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。

门诊以腰椎间盘突出症收住我科。

病例特点：

患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痈渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痈，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：

腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。

症见：

神清，精神差，表情痛苦，面色胱白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

入院查体：

T:

36.4°C、P:

77次/分、R:

21次/分、BP:

110/70mmHg;腰脊柱姿势：

腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。

压痈点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痈（+）,用力按压时诱发右下肢放射疼痈、麻木。

特殊检查右下肢直腿抬高试验45（+）,左侧（-）o腹压增高则且右下肢麻木加重腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

晦趾背伸力。

腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100o

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：

该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痈”之范畴，由于患者长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。

舌质淡，苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚一肾阳虚之证。

西医诊断依据：

1.患者男性，43岁。

2.间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。

3.腰脊柱姿势：

腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。

压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

特殊检查右下肢直腿抬高试验45（+）,左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

晦趾背伸力。

腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100o

4.实验室检查：

X线检查：

腰椎间盘突出症

中医鉴别诊断：

本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痈为背膂以上部位疼痛。

还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痈等症状。

西医鉴别诊断：

1.强直性脊柱炎相鉴别

本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。

初发关节常是紙骼关节，腰椎。

化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。

早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。

渐见腰背及紙骼关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。

，血沉较快，病程进行性发展。

当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。

当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见紙骼关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。

后期脊柱呈“竹节样”改变。

2.与椎管内肿瘤相鉴别：

其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，

初步诊断：

中医诊断：

腰痛

气滞血瘀

西医诊断：

腰椎间盘突出症

诊疗计划：

1.中医康复科二级护理常规

2.普食

3.避风寒，防外感，卧硬板床休息

4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断

辩证施护：

避风寒，调情志，禁饮食。

主治医师：

XXX

病程记录

2012年7月7日9时主治医师查房记录

患者安进福，男，43岁。

昨日因间歇性腰痈半年，加重伴右下肢放射疼一周住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痈，西医诊断腰椎间盘突出症。

以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。

今日查房，见神清，精神可,纳可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

体查：

腰部活动轻度受限，L4、L5,、S1棘右旁、棘间压痛（+）,右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°（+）,直腿抬高加强试验左（+）,右侧（-）o双侧“4”试验（-），双梨状肌牵拉实验（-）,右侧膝腱反射减弱。

科主任张学军查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

（1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。

2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。

主治医师：

张学军进修医师：

陈伟

2012年7月8日9时副主任医师查房记录

今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：

X线检查：

L4-5、L5-S1椎间盘突出。

症见：

右下肢放射痈较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安，二便调。

体查：

神志清楚，各生命体征均平稳，舌质淡,苔薄白，脉弦。

胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5,、S1棘左旁、棘间压痛（+）,左臀部环跳穴压痈，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°（+）,直腿抬高加强试验（+）,右侧（-）o双侧“4”试验卜）,双梨状肌牵拉试验卜）。

左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。

杨玉林副主任医师查房后指示：

（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：

腰痛；西医诊断：

腰椎间盘突出症（L4-5）。

（2）长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。

舌质淡，苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚一肾阳虚之证。

（3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及紙骼关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。

症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展。

X线片早期可见紙骼关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。

（4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。

（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能锻炼。

主治医师：

张学军副主任医师：

杨玉林进修医师：

陈伟

2012年7月9日9时

入院第三天。

今日查房，患者症见：

腰腿疼痛，翻身困难，功能活动受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。

体查：

L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛,余体征同前。

患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

主治医师：

张学军进修医师：

陈伟

2012年7月12日9时

今日查房，患者症见：

腰腿疼痛较前减轻，转侧不灵活，功能活动稍受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。

体查：

L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛减轻，余体征同前。

患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

进修医师：

陈伟

2012年7月14日9时主治医师查房记录

今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-）,右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。

各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。

主治医师：

张学军