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南京市药品零售企业

筹建申请材料

南京信安大药房有限公司

2013年5月

南京信安大药房有限公司

筹建申请材料目录

序号

材料名称

页码

1

筹建申请报告（筹建药品零售连锁门店的，需提交加盖药品零售连锁企业印章的药品经营许可证和营业执照副本复印件）

2

南京市药品零售企业筹建申请表

3

工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件复印件（交验原件，法人企业开办非法人分支机构的应提交加盖法人企业印章的法人企业营业执照副本的复印件）

4

拟办企业法定代表人的个人简历表、身份证、学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件）

拟办企业负责人的个人简历表、身份证、学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件）

拟办企业质量负责人的个人简历表、身份证、学历、执业资格或职称证明复印件、从事一年以上（含一年）药品经营质量管理工作的证明、质量管理授权书及上岗承诺证明（法定代表人或企业负责人签字确认，并注明上岗时间）（交验原件）

拟办企业驻店药师（中药师）的个人简历表、身份证、学历、执业资格或职称证明及上岗承诺证明（法定代表人或企业负责人签字确认，并注明上岗时间）（交验原件）

5

拟办企业质量管理机构负责人（药品零售连锁企业）的个人简历表、身份证、学历、执业资格或职称证明复印件、从事一年以上（含一年）药品经营质量管理工作的证明（交验原件）

6

拟经营药品的范围（标明处方药、非处方药或乙类非处方药类别）

7

拟定经营场所、仓库地理位置图、平面示意图（标明具体尺寸）

8

拟配备主要设施、设备情况（拟采用的计算机管理软件，应符合食品药品监督管理部门远程监管的要求）

9

行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明

10

筹建申报资料电子文档的建立

注：

企业申办需提供材料二份

1

关于对**药店提出筹建的申请

南京市食品药品监督管理局：

根据南京市药品零售企业《药品经营许可证》申办办理程序，本人（药店或公司）拟在**区**路**号拟租**平方米门面房，拟聘**名执业药师、**名药师，并制定药品质量管理制度，各项工作准备就序，现提出**药店（或公司）筹建申请。

矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。

申请人：

**（或印章）

**年**月**日

2

受理编号：

南京市药品零售企业筹建申请表

拟办企业名称：

南京信安大药房有限公司

申请人：

谢一

填报日期：

2013年5月18日

受理部门：

受理日期：

年月日

南京市药品零售企业筹建申请表

提交日期：

2013年5月18日提交人：

谢一联系电话：

投资单位或

投资人全称

谢一、谢二、赵三、叶四

拟办企业名称

南京信安大药房有限公司

拟开办企业类别

单体药店（√）零售连锁企业（）

零售连锁直营店（）零售连锁加盟店（）

法定代表人

谢一

学历

大专

职称

药师

执业资格

/

企业负责人

张三

学历

大专

职称

主管药师

执业资格

执业药师

质量负责人

李四

学历

大专

职称

主管药师

执业资格

执业药师

从事药品经营质量

管理工作年限

5年

驻店药师

王五

学历

大专

职称

主管药师

执业资格

执业药师（中药学）

从事药品经营质量

管理工作年限

5年

拟申请经营类别

处方药与非处方药（√）乙类非处方药（）

拟申请经营范围

中药材（√）中药饮片（√）中成药（√）化学药制剂（√）抗生素制剂（√）生化药品（√）生物制品（除疫苗）（√）

企业经营地址

南京市白下区中山南路1001号

面积

180平方米

拟配备的

设施设备

计算机、柜台、货架、冰箱、空调、温湿度计、中药斗橱、碾槽、舂筒、戥秤、电猫（或老鼠夹）、灭火器、电铃、SUNPOS远程监管软件等

药品仓库（配送中心）地址

∕

面积

∕

拟配备的

设施设备

∕

注：

1、请按所列栏目详细如实填写；2、企业类别、经营类别、经营范围请在“（）”内打“√”选择。

接收人

接收日期

审查部门意见

经办人：

年月日

审核人：

年月日

审批人：

　　　　年　　　月　　　日

备注

3

工商行政管理部门企业名称核准证明文件

3-1

企业法人营业执照副本复印件

（法人企业开办非法人分支机构提供）

4相关人员简历表、身份证、学历、执业资格或职称证明

拟任职务

法定代表人√企业负责人□质量负责人□驻店药师□

姓名

谢一

性别

男

出生年月

1972.4

身份证号码

******************

联系电话

********

学历

大专

执业资格

/

职称

药师

有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形

有□无√

个人简历

起止日期

工作单位及具体岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。

本人签名：

谢一（本人签名）

2013年5月18日

注：

1、请按所列栏目详细如实填写；2、拟任职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。

聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。

企业法定代表人的身份证

（复印件）

企业法定代表人的毕业证书

（复印件）

企业法定代表人的执业资格或职称证明（复印件）

药品零售企业相关人员简历表

拟任职务

法定代表人□企业负责人√质量负责人□驻店药师□

姓名

张三

性别

男

出生年月

1973.9

身份证号码

******************

联系电话

********

学历

大专

执业资格

执业药师

职称

主管药师

有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形

有□无√

个人简历

起止日期

工作单位及具体岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。

本人签名：

张三（本人签名）

2013年5月18日

注：

1、请按所列栏目详细如实填写；2、拟任职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。

残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。

企业负责人的身份证

（复印件）

企业负责人的毕业证书

（复印件）

企业负责人的执业资格或职称证明

（复印件）

药品零售企业相关人员简历表

拟任职务

法定代表人□企业负责人□质量负责人√驻店药师□

姓名

李四

性别

男

出生年月

1973.9

身份证号码

******************

联系电话

********

学历

大专

执业资格

执业药师

职称

主管药师

有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形

有□无√

个人简历

起止日期

工作单位及具体岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。

本人签名：

李四（本人签名）

2013年5月18日

注：

1、请按所列栏目详细如实填写；2、拟任职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。

酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。

企业质量负责人的身份证

（复印件）

企业质量负责人的毕业证书

（复印件）

企业质量负责人的执业资格或职称证明（复印件）

质量负责人从事一年以上（含一年）药品经营质量管理工作证明

质量管理授权书

上岗承诺证明

拟办**企业药师**承诺每周星期**至星期**上午**时至下午**时保证在岗，在未取得行政许可之前不得擅自离开本企业。

彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。

**企业负责人签名：

药师签名：

日期：

药品零售企业驻店药师人员简历表

拟任职务

法定代表人□企业负责人□质量负责人□驻店药师√

姓名

王五

性别

男

出生年月

1973.9

身份证号码

******************

联系电话

********

学历

大专

执业资格

执业药师

职称

主管药师

有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形

有□无√

个人简历

起止日期

工作单位及具体岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。

本人签名：

王五（本人签名）

2013年5月18日

注：

1、请按所列栏目详细如实填写；2、拟任职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。

謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍。

驻店药师的身份证（复印件）

驻店药师的毕业证书

（复印件）

驻店药师的执业资格或职称证明（复印件）

上岗承诺证明

拟办**企业药师**承诺每周星期**至星期**上午**时至下午**时保证在岗，不擅自离开本企业。

**企业负责人签名：

药师签名：

日期：

5

药品零售企业质量机构负责人员简历表

拟任职务

*********

姓名

赵六

性别

男

出生年月

1973.9

身份证号码

******************

联系电话

********

学历

大专

执业资格

执业药师

职称

主管药师

有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形

有□无√

个人简历

起止日期

工作单位及具体岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

×年×月～×年×月

××单位××部门××岗位

谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。

本人签名：

赵六（本人签名）

2013年5月18日

注：

1、请按所列栏目详细如实填写；2、从工作之日起的连续工作经历。

企业质量管理机构负责人的身份证

（复印件）

企业质量管理机构负责人的毕业证书

（复印件）

企业质量管理机构负责人的执业资格或职称证明

（复印件）

企业质量管理机构负责人从事一年以上（含一年）药品经营质量管理工作证明

6

拟经营药品的范围

例：

处方药及非处方药：

中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品

7

经营场所、仓库地理位置示意图

营业场所、仓库平面示意图

长10m

宽

11m

宽

3m

长10m

8

拟配备主要设施、设备情况

计算机

打印机

柜台

货架

冰箱

空调

温湿度计

中药斗橱

碾槽

舂筒

戥秤

电猫（或老鼠夹）

灭火器

电铃

计算机管理软件

远程监管软件

9

行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明

StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩。

申请事项

Topicstobeapplied

申请《药品经营许可证》

申请人

applicant

企业名称（或姓名）:

南京信安大药房有限公司

身份证号:

IDnumber:

ID

Name:

IDnumber:

//////////////////

（如属于企业申请划“/”。

Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefill“/”.）

承诺事项

Guarantee

我（们）保证：

We（personalityortheenterprise）guarantee：

1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。

Theapplicationisconductedinaccordancewiththenationallawandregulationsininvolved.

2、所有资料真实有效，有据可查。

Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.

3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.

申请人（或委托代理人）签名：

谢一

Signatureoftheapplicant（ortheagentauthorizedbytheapplicant）

（企业盖章）

（thesealoftheenterprise）

日期

Date:

2013年5月18日

1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。

委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。

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