韦尼克脑病病人的护理查房.ppt
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韦尼克脑病病人的护理查房.ppt
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,韦尼克脑病病人的护理查房,一、病史诊断,患者,男性,81岁,于2017.9.26.10:
15因行走不稳6天,加重伴精神异常2天入院,体温:
36.1,脉搏:
140次/分,呼吸:
18次/分,血压:
99/70mmHg。
神志清楚,精神萎,对答基本切题,时有胡言乱语,查体部分合作,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌张力正常,双上肢肌力5级,双下肢肌力5-级。
既往史:
高血压、左眼白内障、十二指肠溃疡、有髌骨骨折史病程中10.3,19:
00体温38.0,至10.5,7:
00体温37.0。
10.3至10.8大便6日未解,10.9解大便2次。
心电图示:
房扑、偶发室早、左前分支阻滞,医嘱予西地兰控制心率,加用美托洛尔口服。
目前患者精神转佳,与人正常交流,无胡言乱语、行为异常,饮食睡眠可,二便正常。
10.21复查胃镜示十二指肠球部溃疡伴梗阻,食道中下段炎症,病理结果考虑腺癌浸润,予转胃肠外科进一步治疗。
诊疗计划:
1.完善三大常规、头颅MR等检查2.补充B族维生素:
维生素B1、维生素B123.醒脑开窍、改善脑功能障碍:
叶酸、醒脑静、钠钾镁钙葡萄糖注射液4.护胃、营养支持:
泮托、肠外营养5.抗炎、防止静脉血栓:
哌拉西林舒巴坦、低钠,初步诊断:
1.韦尼克脑病(硫胺素缺乏)2.十二指肠球部溃疡伴幽门梗阻3.营养不良阳性检查指标:
1.心电图:
房扑、偶发室早、左前分支阻滞2.动态心电图:
窦性心律、频发多形性室早、偶发房早3.头颅MR:
两侧基底节区多发腔隙灶,老年性脑改变,脑白质疏松,两侧脑室周围及半卵圆中心缺血退变灶4.头颅MRA:
右侧椎动脉颅内段纤细5.红细胞计数:
3.233.38*1012/L血红蛋白:
100.0106.0g/LB型心钠素1386pg/ml超敏肌钙蛋白0.283ng/ml,二、护理诊断,9.26P1营养失调:
低于机体需要量P2.语言沟通障碍:
与患者精神异常有关P3.有皮肤完整性受损的危险:
Braden评分13分P4.有跌倒坠床的风险:
Morse评分55分P5.排尿方式的改变:
与保留导尿有关P6.自理能力下降:
ADL评分15分10.3P7.体温过高:
38.0P8.便秘:
10.3-10.8大便未解,9.26P1营养失调:
低于机体需要量I1:
1.提供高蛋白,高维生素,高脂肪易消化,无刺激的流质,并嘱病人少吃多餐,多进食,以维持机体能量。
2.嘱病人卧床休息,减少不必要的活动降低消耗。
3.饭前、饭后进行口腔护理,促进病人食欲。
4.定时监测体重,白蛋白、血红蛋白的水平,遵医嘱静脉补充能量。
O1:
10.21患者转科,P2语言沟通障碍:
与患者精神异常有关I2:
1.热情接待病人家属。
2.文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听,不可表露出厌烦情绪。
3.对精神异常的病人,做好生活护理及基础护理。
O2:
10.9患者与人可正常交流,P3.有皮肤完整性受损的危险:
Braden评分13分I3:
1.保持床单位干燥整洁。
及时更换汗湿、尿湿的衣被,并及时擦洗局部。
2.加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。
3.进高蛋白高维生素富热量食物。
4.每日温水擦浴,水温50左右,禁用刺激性洗洁用品。
5.勤剪指甲,防止自伤O3:
10.21患者转科,皮肤完整。
P4.有跌倒坠床的风险:
Morse评分55分I4:
做好入院宣教,使其尽快熟悉环境,反复告知家属,容易发生跌倒、坠床的原因、危害和预防方法,以引起他们的重视。
使用床档。
必要时使用保护性约束,做好解释工作。
重点交接班,床头挂预防跌倒坠床标识。
专人陪护。
O4:
10.21患者转科,在我科期间为发生跌倒坠床。
P5排尿方式的改变:
与保留导尿有关I5:
1.妥善固定导尿管,位置低于耻骨联合,避免打折、弯曲,防止逆行感染。
2.保持尿液引流装置密闭、通畅、完整,活动或搬运时夹毕尿管。
3.清空尿袋时遵循无菌操作原则。
4.正确留取尿标本。
5.不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注。
6.保持尿道口清洁,注意对导管的保护。
7.每天评估留置尿管的必要性,不宜频繁更换导尿管,有感染时及时更换,并行病原微生物检测。
8.长期留置导尿管患者,拔除尿管时,应当训练膀胱功能。
9.医护人员在维护导尿管时,要严格执行手卫生。
O5:
P6.自理能力下降:
ADL评分15分I6:
经常巡视病房,满足患者合理需要。
告知家属床边呼叫铃的使用。
协助家属做好生活护理。
做生活护理时,注意保护病人隐私。
O6:
10.21ADL评分50分。
10.3P7:
体温过高:
38.0I7:
1.予物理降温,温水擦浴,冰块冷敷头部及大动脉搏动处。
2.减少盖被。
3.必要时酒精擦浴。
4.遵医嘱予冰毯降温。
5.密切监测体温变化,及时更换潮湿的衣物及床单盖被,注意避免着凉,做好皮肤护理。
6.遵医嘱用药。
O7:
10.5,7:
00患者体温37.0,P8.便秘:
10.3-10.8大便未解I8:
鼓励床上主动及被动运动,以增加肠蠕动。
告知多食粗纤维食物,如韭菜等。
并多饮水。
指导顺时针按摩腹部。
教会正确使用便盆,并做好心理护理,解除床上排便的心理障碍,注意保护隐私。
遵医嘱用药。
O8:
10.9解大便2次。
四、疾病相关知识,一、定义?
病因?
临床表现?
二、鉴别诊断(小脑性共济失调)三、鉴别诊断(酒精戒断综合征),定义:
是慢性酒中毒常见的代谢性脑病,是硫胺缺乏导致的急症。
病死率10%-20%,发病年龄3070岁,男性稍多。
病因:
硫胺缺乏,硫胺缺乏的原因包括孕妇呕吐、营养不良、神经性厌食、肝病、胃全部切除、恶性肿瘤、恶性贫血、慢性腹泻、长期渗透析、非肠道营养缺乏硫胺等。
动物实验表明,慢性酒中毒可导致营养不良,主要是硫胺缺乏,后者又可以加重慢性酒中毒。
需注意的是,威尼克脑病不仅见于酒精依赖,凡可引起维生素B1缺乏的疾病及其他情况(如上消化道肿瘤、血液透析、神经性厌食症等)均可引起此症。
临床表现:
为突然发作的神经系统功能障碍,典型的出现眼外肌麻痹、精神异常及共济失调等三组特征性症状。
小脑性共济失调:
表现为随意运动的力量、速度、幅度和节律的不规则,即协调运动障碍,可伴有肌张力减低(小腿呈钟摆样摆动)、眼球运动障碍(双眼粗大眼震,少数可见下跳性眼震、反跳性眼震)及言语障碍(说话缓慢、发音不清,呈爆发性或吟诗样语言)。
为小脑器质性病变,可行头颅MR明确。
酒精戒断综合征:
长期酗酒者停止饮酒一般会在1248小时后出现一系列症状和体征。
轻度戒断综合征表现为震颤,乏力,出汗,反射亢进以及胃肠道症状。
有些人还会发生癫痫大发作,但一般不会在短期内发作2次以上(酒精性癫痫或酒痉挛)。
会在几天内症状自然消失。
急性戒酒综合征:
发生在长期(23周以上)大量饮酒,突然停止饮酒或明显减量时。
主要表现为震颤、谵妄、抽搐、意识混乱、精神运动和自主神经过度兴奋。
依据病史及典型临床表现,诊断一般不难。
脑电图检查、颅脑、胸部X线照相和CT扫描,有助于鉴别诊断。
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