心衰病诊疗方案总结优化.doc
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2018年心衰病诊疗方案
——分析、总结及评价、优化、难点分析
心衰指心气不足,虚衰而竭,或心气本衰复为外邪所困而引起的血行不畅,机体血虚或血瘀的病理状态。
其临床表现早期表现为劳累后气短心悸,或夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。
随着病情发展心悸频发,动则喘甚,或端坐呼吸,不能平卧,水肿以下肢为甚,甚则全身水肿。
常伴乏力、腹胀等。
等一组症候群。
我科把心力衰竭分为气虚血瘀,气阴两虚血瘀,阳气亏虚血瘀,阳虚水泛,阳虚喘脱,痰浊壅肺六个证型治疗。
2018年全年我科共共收治各种心力衰竭病人106人,其中冠心病心力衰竭37人,肺心病心力衰竭32人,风心病心力衰竭12人,扩张性心肌病心力衰竭11人,尿毒病心肌病性心力衰竭6人,高血压性心脏病性心力衰竭8人。
分析、总结及评价
本年气虚血瘀水停型共42人,占39.6%;阳虚血瘀水泛证型共36人,占33.9%;气阴两虚,瘀血阻络占12人,占11.3%;心肺两虚,痰瘀互阻型占14人,占13.2%。
阳气虚脱型2人。
1.8%。
而未见有痰热壅肺型。
在总疗效判定方面,五种证型总有效率均在91%以上,中医证侯疗效均在90%以上,实验室指标改善的疗效在87%以上.
中医药辨证治疗能从整体上调节气血阴阳,另根据不同阶段辨证施治,获得较好疗效,形成了我科治疗心衰的特色。
因中医药治病求本,疗效确切,作用持久,毒副作用少,具有较大优势,对终生需要药物治疗的病人尤为适宜;许多中药具有类洋地黄样的强心作用,但无洋地黄样的毒副作用。
应用中药治疗心衰,或与常规西药治疗合用可能进一步提高疗效,改善心功能,减少西药用量及毒副作用,减少由无症状性心衰发展为失代偿或难治性心衰的患者人数,减缓病程,减少住院次数和住院费用,提高病人生活质量,节省卫生资源
我科总结了系列治疗心衰的方剂和经验,认为心力衰竭为本虚标实之证,心、肾气虚、阳虚,血瘀、水停是贯穿心力衰竭发病的基本病理环节,故以益气、活血、温阳、利水、养阴、为常用治法。
其中以气虚为心衰病的主要病机,大多数患者均有气虚证表现。
因此治疗心衰应以益气为主,兼以养阴、活血、利水等法疗效显著。
心衰治疗难点和对策
1)中医治疗难点
(1).心衰急性期的中药静脉制剂的辨证使用;
(2).中医药治疗改善利尿剂抵抗;
(3).中医药气血津液辨证与脏腑辨证的使用规范。
2)对策
(1).在急性心衰发作期,临床需中西医结合紧急救治。
我们使用参麦注射液中药静脉,临床结合血压、心率、证侯辨证使用,提高急性心衰中医药治疗有效率。
(2).利尿剂抵抗是临床常见问题,心衰病因其病程长,在病理发展过程中,因心气虚衰主血脉无力,多有瘀血滞脉、“血不利则为水”的病理改变。
因此,临床中医治疗,应气血津液辨证与脏腑辨证相结合,注意以下几个方面:
①益气温阳、活血化瘀利水:
益气温阳以温运气血,使血脉流通;活血化瘀利水,可促进滞留代谢产物的排泄。
益气用黄芪、人参补心气、元气,不应只用党参。
党参善补脾气,补心气、元气之力不足;温阳用枝枝,以温通血脉。
无血脉凝寒、四肢逆冷或肾阳虚、阴寒内结者,不用附子。
附子大辛、大热、大燥之品,易伤阴散气,长期大量应用,于慢性心功能不全的长期治疗较为不利。
对于慢性心功能不全的水液储留,不应单用利水之法,用药如茯苓、猪苓、车前子、泽泻、二丑等。
血不利则为水,慢性心功能不全的病人水液代谢滞留多因血脉不利所致,故活血利水应以活血化瘀为主,利水为辅。
活血化瘀选用丹参、泽兰、益母草。
这三味药现代药理研究表明有扩张肾动脉、增加肾小球滤过率、促进水液代谢的作用。
利水选用车前子、赤小豆、白茅根、茯苓、猪苓等,淡渗利水而不耗伤阴液。
②调畅肺气:
对慢性心功能不全的病人,应注意调畅肺气。
肺与大肠相表里,一可用杏仁、瓜萎仁、桃仁等质润降肺调肠之品;二可用甘温质润药如当归、肉从蓉,气虚秘结者用黄芪合甘温润肠药;三可应用大黄通腑调气。
传统认为大黄大苦、大寒,泻下通便,易耗伤正气,久病正虚者禁用,而对于慢性心功能不全兼有便秘者,用之可有如下功效:
(l)通腑以降肺气;
(2)通便促进毒性代谢产物排泄,此非其他通便药所能及;(3)活血化瘀、推陈致新,促进肠道血液循环。
尤其是对肺心病心功能不全合并感染、大便秘结者,恰切使用大黄,可获较好疗效。
临床可用10克左右,体虚明显者,用5克左右。
与他药同煎,可减弱其泻下之性,增强其活血化瘀、祛毒之用。
③养阴收敛心气:
阴液不虚,阳气能内守不外散,才能注血脉以运行。
养阴配以酸敛,常用麦冬、五味子,一可使阳气内守,温运心脉;二可防止温阳化气药物辛温伤阴散气。
心气心阳用在鼓动血脉,随血脉运行。
不象脾阳(气)用在温中守中,肾阳用在潜藏、密精。
补心阳、心气,佐以养阴酸敛,有助于使心气、心阳正常运行于血脉之中。
心气阴两虚者,常用生脉散,益心气药人参和养阴酸敛药麦冬、五味子相伍。
无明显阴虚者,亦应在补气的基础上,稍佐麦冬、五味子,回心气于营血之中。
阳虚者,临床常温之、通之,因恐养阴甘寒遏其阳气或酸敛影响阳气温通,而弃之不用。
殊不知心气、心阳不同于卫气、卫阳,走肌表、温分肉、肥腠理,性骤悍滑疾、无处不到,心气、心阳只有含于营血之内,走于血脉之中,才能温运血脉运行。
因而,在温阳、通阳之时,亦应助以养阴酸敛,以奏阴阳相生、相克之妙。
诊疗方案优化:
1.重用党参,将气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证、阳虚喘脱证四证方中的党参均有15g调整为20g,以加强补心气、补脾气,治疗元气之力不足。
2.穴位贴敷选穴中,除心俞穴、膻中穴、内关穴三个主穴外,根据临证可选加肺俞、关元、足三里等以益气为主的穴位。
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