医保药店管理制度(2021最新)..docx

医保药店管理制度(2021最新)..docx

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深圳市**大药房*连锁有限公司

医保管理制度

一、总则

二、医保药品管理制度

三、财务管理制度

四、医保人员管理制度

五、统计信息管理制度

六、医保费用结算制度

一、总则

1、为保障我市参保人的合法权益、享受便利的购药服务，我公司根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《深圳市医疗保障定点零售药店服务协议书》、《深圳市医疗保障信用评价管理办法（试行）》等法规规章及相关政策，特制定本公司医保管理制度。

2、门店全体员工必须严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，严格执行国家、省、市医疗保险政策、规定，特别要认真宣传并严格遵守医疗保险药品用药服务的各项规定，保障门店医保药品管理符合规范。

3、门店店长全面负责指导、督促、检查医保日常工作。

执业药师负责处方审核、药品销售登记和指导合理用药工作。

营业员负责医保的日常操作。

全店人员共同努力为参保人员提供医保药品的配药率和配售药服务，全部药品必须规范定价、质量合格、安全有效。

保证参保人员能及时购买到此类药品。

4、门店各级人员要积极配合医疗保险监督管理部门日常监督和调查工作，包括提供药品处方、药品购进验收销售记录、调剂记录、票据、与票据相对应的清单、台帐、购（代购）药登记等有关资料，并确保所提供材料的真实、完整和及时。

5、全体人员要认真学习掌握药品管理法律法规、医疗保险政策和规定、药品专业知识，全心全意为参保购药人员服好务。

二、医保药品管理制度

A、请货管理制度

1. 全部药品必须由公司统一调入，不得自行从其它渠道采购。

2. 门店请货计划由门店采购员通过计算机系统生成，经店长审核同意系统上传总部。

请货数量应该根据顾客需求、门店销量、单品潜力等实际情况合理确定，单请单进。

3. 该请货计划经店长审核同意后，系统自动生成此类药品请货记录，内容包括药品的通用名称、产地、规格、生产企业、数量、请货日期等。

4. 该请货计划如计划不当，造成经营断档、商品积压、滞销或近效期等，门店承担相应责任。

B、验收管理制度

1. 此类药品到货，收货人员首先查验随货同行单，核对件数、数量。

收货人员与运输员交接后,准备验收。

属冷藏药品到货,收货人员检查运输方式和运输过程的温度，如不符合规定，必须拒绝收货。

2. 验收人员对照公司配送随货同行单,在待验区验收，逐批核对药品实物，做到票、帐、货相符。

属冷藏药品的，在冷藏柜待验区验收，并需在规定时间内验收完毕。

1. 核对药品的通用名称、规格、数量、批号、有效期、生产企业、供货单位、收货单位、收货地址等项内容；

2. 检查药品包装外观质量是否符合规定，有无药品破损、短缺等问题。

3. 验收人员必须做到未见到随货同行单拒收；通用名称、规格、批号、有效期、生产企业、供货单位、收货单位、收货地址批号票货不符拒收；药品包装外观质量不否符合规定拒收。

3. 验收员通过公司计算机系统查验同批号药品《检验报告单》。

4. 验收进口药品的包装、标签应当以中文注明品名、主要成份以及注册证号，并有中文说明书。

5. 验收发现实货与随货同行单不符（基础信息、数量、批号、效期）、破损、近效期等问题，经与物流部确认后，可按配送差异处理。

6. 药品验收合格后，验收人员应在随货同行单上签字确认，作为门店验收凭证留存备查。

7. 验收员完成验收的同时在系统中确认入库，系统自动生成此类药品验收记录，包括药品的通用名称、剂型、规格、批准文号、批号、生产日期、有效期、生产厂商、供货单位、到货数量、到货日期、验收合格数量、验收结果、差异数量、差异原因、验收人及验收日期等内容。

8. 此类药品每次的进货票据（随货同行单）必须单独管理，确保有据可查，与清单须对应一致（验收记录）

C、配售操作流程

1. 参保人员购药由门店执业药师负责接待，并监管药品配售全过程。

2. 资格审核：

审核参保购药人员的社会保障卡、定点医院医保医师开具的处方等，当人卡不相符、姓名不一致等不符合要求情况发生时，由执业药师向参保购药人员说明情况，不预配售。

1. 处方审核：

2. 审核处方医院、购药者姓名、医师签章、品种、用法用量、配伍及期限等

3. 处方医师必需是该定点医院的医保医师，处方须有医师的签名或盖章，否则视为无效处方。

4. 处方自开具之日当天有效，特殊情况需要延长有效期的，有效期不得超过3天。

处方一般最长不得超过30日用量。

5. 处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签章。

6. 对有问题的处方，不得擅自更改，需经原处方医师更改，重新签字后方可调配。

7. 处方书写要有明确的临床诊断、开具日期等。

8. 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。

9. 药品名称（通用名）、剂量、规格、用法、用量的书写要准确规范。

10. 审核处方合格，执业药师在处方上签字后方可配售

11. 开票收款：

12. 营业员根据执业药师审核合格的处方和参保购药人员意向开票，并指导购药人到收银台交款，开票数量不得大于处方量。

13. 参保购药人员，购药一律用现金结算，购药结束，需向门店索取专用药品销售票据、并在票据底联上签字。

14. 验票付药：

15. 营业员应在顾客交款后核对其购药票据无误后，按票信息将药品交付顾客。

16. 对冷藏药品，先要指导顾客阅读《冷藏药品保存知情同意书》，并在《同意书》上签字。

再核对票据后，按票据信息，将所售冷藏药品从冷藏柜中取出，迅速按需装入预冷好的便捷保温箱交予顾客，并提醒顾客冷藏保存。

17. 购药登记：

18. 请参保购药人员在购药记录上按要求登记购药情况（药店名称、购药时间、药品名称、规格、剂量、数量、用法等）并签名。

19. 参保购药人员本人不能前来时，代购人必须出示参保患者及本人的身份证并对代购人的身份证号码、姓名、购药时间、联系电话等进行登记，并要在购药记录上签名。

三、财务管理制度

1、 要求参保购药人员，使用社保卡或电子医保卡结算，个人账户不足以支付的补充现金支付，购药结束，向参保人员提供电脑小票和医保记账清单、并请参保人员在清单上签字并留下电话号码。

2、对医保销售金额前50位的药品，门店必须做到每日动态盘点，每月全盘，确保时时账货相符，票货相符（即入库与验收记录、随货同行单相符，配售与销售记录、销售票据、参保人员购药登记相符）。

3、对参保购药人员建立档案，包括购药记录、定点医院医保医师开具的处方，专用药品销售票据，实施档案化管理。

4、加强发票的票据管理，其领取、使用、保管、核销等接受公司财务部统一监督管理。

门店必须规范管理好票据，有序存放，以备核查。

5、在门店收银和财务管理等事务中，各级人员必须严格遵守医疗保险相关各项规定。

四、医保人员管理制度

1、全体员工穿门店统一工装、佩戴胸卡、仪表端正、准时上岗、不离岗、不干私活。

2、配售药品时核准姓名、药名、数量、讲清用法用量。

同时，提醒顾客核对品名规格、单位、数量、单价、金额合计。

3、热情服务，一视同仁；语气温和，态度和蔼；文明用语，保密隐私；沉着冷静，避免矛盾；照章操作，严防差错。

4、接处方时说：

“请您稍等”、“请您出示社保卡”等。

发药时说：

“药已配齐请您复核”、“请按说明书服药，如有疑问，请与本店药师联系”等。

5、不得说服务忌语，包括“不知道”、“药没有，找医生重新开处方”、“我没有办法解决”、“不行”等等。

6、门店配备执业药师，药师资质证明必须在营业店堂的显著位置明示。

当执业药师变更时，及时上报医保监管部门并及时维护药师信息。

7、执业药师必须在职在岗，上岗服务时应佩戴标明其姓名、资格、职务等内容的胸卡。

8、执业药师应履行的职责是：

a. 审核购药参保人员的社会保障卡、定点医院医保医师开具的处方，处方不符合规范的不预配售。

b. 审核购药参保人员身份证、社会保障卡。

当所持社会保障卡与本人不符，必须仔细询问缘由，如果确因本人不能前来购药，需认真办理代购手续，如代购者不能提供相关证件，或有其它疑问时谢绝购药调配。

c. 审核购药参保人员购药处方，其处方医师需是该定点医院的医保医师，处方须有责任医师的签名或签章，否则视为无效处方。

不得拒绝参保人员正当购药请求，对不合格处方或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的责任医师修改后再给予调剂。

d. 做好购药登记，包括时间、姓名、身份证号、联系电话、药品通用名、单位、数量、用法、单价、金额、医保卡号、疾病及病史情况、要求购药人签名。

如为代购，代购人必须出示参保患者及本人的身份证并对代购人的身份证号码、姓名、购药时间、联系电话等进行登记，并要求代购人签名。

e. 指导并检查本店医保药品管理情况，督促店长做好医保管理日常工作。

五、统计信息管理制度

1、门店的统计信息实行计算机管理，计算机管理系统与公司的计算机管理系统联网，门店配备熟练的计算机兼职操作人员及与医疗保险信息系统相配套的计算机硬件系统，确保系统正常运行和安全。

2、确保医保药品进销存实行电算化管理，做到账目清楚，账物相符。

3、未经批准，门店不得使用移动硬盘、U盘。

不准将电话等移动设备连接到计算机上使用。

不得安装与工作无关的软件。

计算机桌面及系统各项设置必须符合总部要求。

4、门店质量负责人（质管员）、采购员、验收员经总部质管部审核确认，由总部信息主管部门授权。

其变更，由门店提出，总部质管部审核确认，总部信息主管部门授权（门店无权自行授权）。

5、医保用计算机的安全管理

6、非经医保培训的人员，不得操作医保用计算机。

7、不得以任何形式与互联网（上外网）相连或打游戏。

8、不得接受外来的任何U盘或安装其他电脑软件。

9、必须定期进行杀毒，避免电脑病毒的侵袭。

10、如果市医保信息中心通知，需要进行网络维护、升级，则按其通知要求执行。

六、医保费用结算制度

1、按照我市医保有关规定为参保人即时结算购药费用。

参保人在药店购药结算时，只需支付按规定应当由参保人个人承担的费用，其余费用由甲方按我市医保相关规定向乙方支付。

2、本公司下属药店均使用所属药品零售连锁企业即公司总部的银行账号进行结算偿付。

3、根据《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2020〕3号）等规定公司总部财务室于次月15日前或者每季度第一个月15日前将核对无误的上月或上季度药品记账费用数据报表报送医保局，申请医保记账费用结算。

报送资料包括：

在线核对提交医保药品记账费用等报表数据，上传医保医药费用结算申报汇总表。

4、如需更改结算偿付信息（如：

开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请费用结算前以书面形式通知甲方，同时提供开户许可证和单位申请书等证明资料。

5、暂停营业、关闭或破产的，应当在暂停营业、关闭或破产的10个工作日内将预付款退回医保局账户。

***大药房***有限公司

2021年03月01日