消毒产品卫生安全评价报告(新).doc

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消毒产品卫生安全评价报告

产品名称：

剂型/型号：

产品责任单位名称（盖章）：

评价日期：

填表说明

1、表格由申报者填写，并加盖公章。

2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类产品。

3、表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白处以“无”字填写。

4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、英文使用12号TimesNewRoman字体）。

5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致。

6、资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑缝章。

7、表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所备案、一份返还申报单位留存）。

8、该页与首页正反面打印。

一、基本情况

产品责任单位名称

产品责任单位地址

法定代表人/责任人

电话

邮编

实际生产单位名称

实际生产单位地址

实际生产企业卫生许可证号

法定代表人 /责任人

进口产品报关单号

该产品属于哪类产品

第一类（  ） 第二类（ ）

该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求

是（ ）否（ ）

标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的要求。

是（ ）否（ ）

检验项目是否齐全

是（ ）否（ ）

检验结果是否符合要求 

是（ ）否（ ）

产品企业标准（质量标准）是否符合要求

是（ ）否（ ）

该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应

是（ ）否（ ）

产品配方是否添加了禁止使用的原材料

是（ ）否（ ）

产品配方是否与实际生产产品配方一致

是（ ）否（ ）

消毒器械结构图是否与产品实际结构一致

是（ ）否（ ）

所用原材料是否合格

是（ ）否（ ）

原材料所用量是否符合相关法定要求

是（ ）否（ ）

评价结论：

消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。

是（ ）否（ ）

承诺：

本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、工艺流程图、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。

安全评价报告所需资料：

（请在□内打√）

R消毒产品卫生安全评价报告登记表；

□产品配方；

□生产工艺流程;

□消毒器械元器件、结构图；

□消毒产品检验报告（含结论）；

□消毒产品生产企业标准或质量标准；

□国产产品生产企业卫生许可证；

□责任单位工商营业执照；

□委托加工的产品需提供委托加工合同；

□进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；

□标签（铭牌）、说明书；

□其他相关材料。

注：

1.所有复印件均需加盖产品责任单位公章。

2.按上述安全评价报告所需资料顺序排列上报资料。

消毒产品卫生安全评价报告审核意见表

产品名称：

产品责任单位名称：

实际生产企业名称：

备案类别：

□首次备案□变更□延续

受理意见:

经办人：

科室负责人：

年月日年月日

省级卫生监督机构负责人：

省级卫生监督机构

单位公章

年月日

消毒产品卫生安全评价报告备案登记表

接收编号：

接收日期：

产品名称

中文

英文

剂型/型号

产品类别

生产企业

中文名称

英文名称

地址

生产国（地区）

联系电话

联系人

在华责任单位

名称

地址

联系电话

联系人

传真

邮编

保证书

本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

产品责任单位（签章）法定代表人（签字）

年月日

申请人：

申请日期：

消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表

接收编号：

接收日期：

产品名称

中文

英文

剂型/型号

产品类别

原备案号

产品责任单位

实际生产企业

联系人

联系电话（手机）

变更项目：

变更前变更后

变更原因：

保证书

本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

产品责任单位（签章）法定代表人（签字）

年月日

消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表

接收编号：

接收日期：

产品名称

中文

英文

剂型/型号

产品类别

原备案号

生产企业

中文名称

英文名称

地址

生产国（地区）

联系电话

联系人

在华责任单位

名称

地址

联系电话

联系人

传真

邮编

保证书

本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

产品责任单位（签章）法定代表人（签字）

年月日