《医疗器械经营许可证》法人代表变更示范汇总.docx
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《医疗器械经营许可证》法人代表变更示范汇总
医疗器械经营企业
许可证项目变更
申
报
材
料
徐州XXXXXXXXXX公司
2007年XX月XX日
目录
1、关于徐州XXXX有限公司变更事项的报告
2、江苏省医疗器械经营企业变更申请表
3、企业主要人员(包括新增人员)名单
4、股东会决议
5、工商部门出具的变更核准通知书
6、新法定代表人身份证、学历、职称证明复印件
5、《医疗器械经营企业许可证》正副本复印件
6、企业法人营业执照副本复印件
7、申请材料真实性保证声明
徐州XXXXXX公司文件
徐XX械[2007]第XX号
关于徐州XXXXX公司变更事项的报告
江苏省徐州食品药品监督管理局:
因本公司原法定代表人个人原因,提出辞职。
公司股东会于2007年XX月XX日开会,经研究同意XXX辞职,并一致同意XXX接任为公司法定代表人。
以上申请,望予批准为盼。
二OO七年XX月XX日
受理编号:
医疗器械经营企业变更申请表
企业名称(盖章):
徐州XXXXXXXXXXX公司
申请人:
联系电话:
企业原(新)法定代表人(签字):
填报日期:
年月日
受理部门:
受理日期:
年月日
填报说明
一、各申请企业必须按照要求填表,内容应真实、准确、完整,并对所填内容的真实性负责。
二、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
三、企业在报送申请表时,将有关证明文件一并附上。
四、有关证明文件和附页资料按A4标准制作,文字材料和表格用电脑打印,标明目录及页码并装订成册。
医疗器械经营许可变更申请表
企业名称
许可证编号
发证日期
组织机构
代码
有效期限
联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件
变更事项
原事项
变更后事项
企业名称
经营方式
法定代表人
企业负责人
住所
经营场所
库房地址
经营范围
本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。
同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人(签字)(企业盖章)
年月日
填表说明:
1.本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
公司人员名单
序号
姓名
性别
岗位
学历
专业
职称
备注
1
翟萍
女
法人代表
本科
2
韩艳
女
企业负责人
大专
法律
3
金欧
女
质量负责人
本科
机械制造
工程师
4
孙晓
女
质检员
大专
计算机
5
李华
男
医技
大专
医学
6
张新
男
业务员
大专
计算机软件
7
李天
男
业务员
大专
法律
行政许可(行政确认)申请材料真实性保证声明
StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted
申请事项
Topicstobeapplied
医疗器械经营企业许可证项目变更
申请人
applicant
企业名称(或姓名):
身份证号:
IDnumber:
ID
Name:
IDnumber:
//////////////////
(如属于企业申请划“/”。
Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefill“/”.)
承诺事项
Guarantee
我(们)保证:
We(personalityortheenterprise)guarantee:
1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。
Theapplicationisconductedinaccordancewiththenationallawandregulationsininvolved.
2、所有资料真实有效,有据可查。
Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.
3、如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.
申请人(或委托代理人)签名:
Signatureoftheapplicant(ortheagentauthorizedbytheapplicant)
(企业盖章)
(thesealoftheenterprise)
日期
Date:
年月日
1.申请材料真实性的保证声明应由申请人(申办企业由法定代表人)签署生效。
委托代表人签署的,应出具由申请人签署的有效委托书。
Thesignaturemustbedonebyhimself(orherself).Inthecaseofsignaturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided.
2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
ThisformatisestablishedbyJiangsuFoodandDrugAdministration.
徐州市食品药品监督管理局
医疗器械经营企业审批表(变更)
公示情况
公示时间
自年月日
至年月日
公示形式
本局网站
公示结果
发证部门审批意见
审查意见
经办人:
年月日
处审核意见
处长:
年月日
审批意见
分管局长:
年月日
许可的内容、事项
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人(负责人)
质量管理人员
经营范围
许可证编号
徐号
许可证流水号
许可期限
自年月日至年月日
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