2023CSCO宫颈癌诊疗指南.pptx

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CSCO诊疗指南证据类别1CSCO诊疗指南推荐等级2宫颈癌概述3宫颈癌诊断及检查5宫颈癌诊断基本原则6宫颈癌病理学诊断9宫颈癌临床病理分期15宫颈癌病理分类21宫颈癌治疗原则27早期宫颈癌治疗（无保留生育要求）。

29宫颈癌保留生育功能手术37适应证38诊断及术前评估407.3治疗42中晚期宫颈癌的放（化）疗47早期宫颈癌根治术后辅助治疗55意外发现宫颈癌的处理59,目录,11,目录复发宫颈癌的治疗63局部或区域复发宫颈癌的治疗64远处转移宫颈癌的治疗68复发或转移性宫颈癌的系统治疗70复发或转移性宫颈癌的系统治疗选择70常用晚期、复发转移宫颈癌化疗方案74宫颈癌随访79,12,CSCO诊疗指南证据类别,1,级推荐,1A类证据和部分2A类证据CSCO指南将1A类证据，以及部分专家共识度高且在中国可及性好的2A类证据，作为I级推荐。

具体为：

适应证明确、可及性好、肿瘤治疗价值稳定，纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治措施,1B类证据和部分2A类证据CSCO指南将1B类证据，以及部分在中国可及性欠佳，但专家共识度较高的2A类证据，作为级推荐。

具体为：

国内外随机对照研究，提供高级别证据，但可及性差或者效价比不高；对于临床获益明显但价格较贵的措施，考虑患者可能获益，也可作为级推荐,级推荐,2B类证据和3类证据对于某些临床上习惯使用，或有探索价值的诊治措施，虽然循证医学证据相对不足，但专家组意见认为可以接受的，作为级推荐,级推荐,CSCO,诊疗指南推荐等级,2,推荐等级,标准,1宫颈癌概述,宫颈癌发病率居妇科三大恶性肿瘤之首，是导致女性癌症死亡的第四大原因。

2020年全世界约有60.4万例宫颈癌新发病例和34.2万例死亡病例，其中我国新发病例10.97万例，死亡病例5.9万例。

因此，规范宫颈癌的预防、诊断和治疗是提高我国女性身体健康水平的关键。

人乳头瘤病毒（HPV）是宫颈癌的主要致病因素，规范化宫颈癌筛查至关重要。

病理是诊断宫颈癌的“金标准”,盆腔磁共振成像（MRI）可用于评估局部病灶，复发转移宫颈癌推荐进行分子病理诊断。

对于初治宫颈癌，以手术和放疗为主，辅以化疗、靶向治疗、免疫治疗等。

随着“早期低危”宫颈癌的概念出现及相关研究进展，在保留生育的患者中可考虑采用保守性手术治疗。

早期宫颈癌术后辅助放疗根据病理类型不同，放疗标准不一。

放疗适用于各期宫颈癌，特别是局部晚期宫颈癌。

复发转移宫颈癌以局部治疗、系统性治疗和免疫治疗为主。

近年来，免疫检查点抑制剂在宫颈癌治疗中效果显著并且应用前移。

宫颈癌治疗后的随诊和规范化的检查也是必不可少的。

本指南参考美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南、国际妇产科联盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO）指南、欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO）指南，依据最新国内外临床研究结果及国内诊治共识，结合我国国情，为临床实践提供有价值的参考。

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宫颈癌概述,4,2宫颈癌诊断及检查,盆腔MRIf,颈胸腹盆腔CT,必要时PET/CTg,颈胸CT+盆腹腔MRI,2.1宫颈癌诊断基本原则,盆腔CT,其他相关检查,宫颈肿瘤,转移病灶,6,宫颈癌诊断及检查,影像诊断,【注释】a包括双合诊与三合诊检查，推荐2名及以上高年资医师进行妇科检查；必要时在麻醉状态下检查；分期判断有分歧时，推荐较早分期。

需注意子宫颈腺癌存在细胞学假阴性可能。

子宫颈活检无法判断有无浸润、微小浸润癌，需明确浸润深度时，推荐诊断性宫颈锥切。

如宫颈及阴道细胞学检查（TCT）结果与阴道镜下活检病理不符，如多次结果为高级别鳞状上皮内病变（high-gradesquamousintraepitheliallesion,HSIL）,而阴道镜活检病理学检查未予支持时，也推荐诊断性宫颈锥切。

d腹股沟或颈部淋巴结可疑转移时，推荐活检或细针穿刺细胞学明确。

e子宫颈鳞癌推荐检测SCc2,子宫颈腺癌推荐检测CA1253,子宫颈胃型腺癌推荐检测CEA、CA19-94,子宫颈小细胞神经内分泌癌推荐检测NSE5。

f推荐盆腔MRI作为评估子宫颈局部肿瘤首选方法。

MRI存在禁忌证时选择盆腔CT6。

g建议IB1期以上有条件者行PET/CT检查8。

h可疑有骨转移时，推荐骨扫描检查；可疑有膀胱和/或直肠受累时，推荐膀胱镜和/或肠镜检查。

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7,宫颈癌诊断及检查,1SASIENIP,CASTANONA,CUZICKJ.Screeningandadenocarcinomaofthecervix.IntJCancer,2009,125（3）:

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（1）:

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Anaggressivetumorwithapoorprognosis:

Amulti-institutionalstudy.GynecolOncol,2019,153

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413-419.,8,宫颈癌诊断及检查,参考文献,2.2宫颈癌病理学诊断,切缘情况,伴发病变f,9,宫颈癌诊断及检查,【注释】a标本离体后应尽快（1h内）以3.7%甲醛溶液固定，固定液体积应为送检样本体积的410倍。

不同标本需遵循相应取材规范。

活检标本：

描述标本数目、大小、性状，分别取材、全部包埋，如果标本最大径超过5mm,应垂直于黏膜面对剖、立埋。

宫颈肿瘤部位大小性状,区域淋巴结部位数目,其他器官：

宫旁、阴道、宫体、附件、网膜和腹膜等,组织学分型b组织学分级C浸润深度d,e淋巴脉管间隙浸润宫旁侵犯阴道侵犯淋巴结侵犯其他器官,级推荐,鉴别诊断免疫组织化学相关指标g,级推荐,级推荐,宫颈癌病理学诊断（续）,10,宫颈癌诊断及检查,手术标本,锥切标本：

测量记录长度（锥高）、宫颈外口（锥底）切缘最大径以及宫颈管内口直径。

以锥顶为中心，垂直于管腔黏膜面间隔约3mm、纵向连续切取管壁全层组织，确保每片组织均含有从宫颈内口至外口的全部黏膜。

手术标本：

记录病变部位、外观、切面、浸润间质深度、是否累及阴道壁，测量距阴道壁切缘的最短距离。

肿瘤区域以3mm间隔连续全层切开宫颈，测量肿瘤浸润的最大深度以及该部位宫颈管壁的厚度。

垂直于宫颈管壁纵向切取两侧宫旁组织（含切缘）及附着的部分宫颈管壁组织各12块。

淋巴结应全部取材并标注。

b组织学分型参考2020版WHO女性生殖系统肿瘤分类2（见病理学部分）。

c组织学分级见病理学部分。

d早期浸润癌（IA期）应注明肿瘤间质浸润深度，测量值以mm计；IB期及以上浸润癌，应描述肿瘤浸润深度占宫颈管壁厚度的三分比，如浸润深度达管壁内1/3层、中1/3层或者外1/3层1。

e早期子宫颈腺癌深度判断存在争议。

Silva分型以组织形态学为基础，采用“浸润方式”取代“传统的浸润深度对宫颈腺癌进行分类3-5（见病理学部分）。

伴发病变包括炎症性疾病、囊肿、良性肿瘤和子宫内膜异位症等。

需警惕同时存在鳞状上皮和腺上皮病变的可能。

生物学标志只具有辅助诊断意义。

子宫颈上皮内瘤变分级常用指标p16和Ki67。

子宫颈鳞癌和腺癌分为HPV相关型和非HPV相关型。

p16基本可代替PCR检测、HPVDNA原位杂交、HPVmRNA原位杂交等技术。

其他常用免疫组织化学标志物如CK7、CK20、CEA、ER、PR、,11,宫颈癌诊断及检查,中华医学会病理学分会女性生殖系统疾病学组.宫颈癌及癌前病变病理诊断规范.中华病理学杂志，2019,48（4）:

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Proposalforanewpattern-basedclassificationsystemwithsignificantclinicalimplications:

Amulti-institutionalstudy.IntJGynecolPathol,2013,32（6）:

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（2）:

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/localhost,MUC6、CD56和CgA等。

h复发、转移或持续性宫颈癌基于生物标志物为指导的全身治疗6。

宫颈癌免疫检查点抑制剂应用相关指标包括PD-L1、MMR或MSI和TMB。

子宫颈肉瘤建议NTRK基因融合检测9。

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参考文献,12,宫颈癌诊断及检查,www.nccn.org/professionals/physiciangls/pdf/cervical.pdf.MINIONLE,TEWARIKS.Cervicalcancer-Stateofthescience:

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（1）:

100-111.,13,宫颈癌诊断及检查,3宫颈癌临床病理分期,宫颈癌分期系统包括国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）的肿瘤、淋巴结、转移（TNM）系统（2021年第9版）和国际妇产科学联盟（FIGO）系统（2018年更新版）23。

To,无原发性肿瘤证据,宫颈癌临床病理分期,16,宫颈癌临床病理分期（续）,17,宫颈癌临床病理分期,区域淋巴结转移：

腹主动脉旁淋巴结转移,腹主动脉旁淋巴结转移，最大径0.2mm,2mm,腹主动脉旁淋巴结转移，最大径2mm,N,NmiNa,宫颈癌临床病理分期（续）,C2,C2,C2,18,宫颈癌临床病理分期,【注释】a在获取所有影像学及病理学资料后确定最终分期，此后不再更改，例如肿瘤治疗或复发后分期不变。

规定所有影像学检查手段（包括超声、CT、MRI、PET/CT等）均可用于分期，病理学检查对肿瘤大小的测量较妇科检查和影像学检查准确。

细针抽吸、粗针穿刺、组织活检、组织切除检查、手术标本等病理学方法均可用于N、M分期。

b淋巴脉管间隙浸润（LVSI）不改变肿瘤分期，镜下浸润宽度不再作为分期标准。

c病理学对淋巴结转移的评估包括以下3个层面。

孤立肿瘤细胞（ITC）:

淋巴结内肿瘤病灶直径2mm。

ITC不影响分期，在TNM分期中可记录为No（i+）,采用FIGO分期时也应记录其存在。

微转移（Nmi）和宏转移（N）,被认为淋巴结受累，TNM分期中盆腔淋巴结受累为N,腹主动脉旁淋巴结受累为N;FIGO分期中则分别为C1和C2。

对用于诊断FIGOC期的证据，需注明所采用的方法是r（影像学）还是p（病理学）。

例如，若影像学显示盆腔淋巴结转移，分期为Clr;若经病理学证实，分期为Clp。

需记录所采用的影像学方法及病理学技术类型。

若分期存在争议，应归于更早的期别。

dTNM分期系统中的前缀，c是临床分期，p是病理分期，如cN为临床诊断的淋巴结转移，pN为病理确诊的淋巴结转移，cM为临床诊断的远处转移，pM为病理确诊的远处转移。

对确诊所用的病理学技术方法进行标注，如N（f）是指淋巴结转移通过细针抽吸或粗针穿刺确诊，N（sn）是指淋巴结转移是通过前哨淋巴结活检确诊。

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19,宫颈癌临床病理分期,参考文献OLAWAIYEAB,BAKERTP,WASHINGTONMK,etal.Thenew（Version9）AmericanJointCommitteeonCancertumor,node,metastasisstagingforcervicalcancer.CACancerJClin,2021,71（4）:

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（1）:

129-135.CorrigendumtoRevisedFIGOstagingforcarcinomaofthecervixuteriIntJGynecolObstet145（2019）129-135.IntJGynaecolObstet,2019,147

（2）:

279-280.,20,宫颈癌临床病理分期,4宫颈癌病理分类,2020版WHO肿瘤病理分类将宫颈鳞状细胞癌分为与HPV相关型与HPV不相关型两类（表4-1）。

两者无法单独根据形态学标准区分，必须进行p16免疫染色或HPV检测。

在没有条件区分HPV是否感染的情况下，可以不进行区分。

目前尚未发现明确的HPV不相关型癌前病变，所以癌前病变鳞状上皮内病变（squamousintraepitheliallesion,SIL）被归为HPV相关的类别，仍分为HSIL（CIN3及CIN2）及LSIL（CIN1）,需要强调的是，p16的染色不代表任何病变级别，仅在CIN2形态学鉴别困难时作为参考指征。

WHO分类中宫颈腺癌及癌前病变也相应分为HPV相关性腺癌及原位癌、HPV非相关性腺癌及原位癌。

HPV相关性腺癌主要包括普通型腺癌、大部分黏液腺癌非特异黏液腺癌、肠型黏液腺癌、印戒细胞癌、宫颈浸润性复层产黏液的癌（iSMC）,宫颈HPV相关型腺癌，最常见的亚型为普通型；根据形态学及镜下特点，HPV相关型普通型腺癌可进行Silva分类。

SilvaA型：

边界清楚，预后相对较好；SilvaB型：

边界清楚，小灶浸润型生长；SilvaC型：

弥漫浸润型生长，预后相对较差。

HPV非相关性腺癌包括胃型黏液腺癌、透明细胞癌和中肾管腺癌等。

对于宫颈腺癌，HPV非相关型相对预后较差。

但在宫颈鳞癌中，HPV对于预后的意义，有待进一步研究。

需要强调的是无论宫颈腺癌或鳞癌，分期仍是最重要的临床预后因素25。

宫颈神经内分泌肿瘤，分为神经内分泌瘤（NET:

NET1/2）及神经内分泌癌（大细胞神经内分泌癌及小细胞神经内分泌癌）。

宫颈中神经内分泌瘤非常罕见，宫颈常见的神经内分泌肿瘤多为神经内分泌癌。

无论大细胞神经内分泌癌还是小细胞神经内分泌癌，均具有高度侵袭性，就诊时远处转移很常见。

即使在早期诊断的患者中，死亡率也很高。

在宫颈、子宫内膜和卵巢中，神经内分泌癌经常与其他肿瘤一起发生。

22,宫颈癌病理分类,表4-1WHO宫颈癌及癌前病变分类（第5版，2020年）鳞状细胞癌及癌前病变SIL鳞状细胞癌，HPV相关鳞状细胞癌，HPV非相关鳞状细胞癌，NOS腺癌及癌前病变原位腺癌，HPV相关原位腺癌，HPV非相关腺癌，HPV相关普通型黏液腺癌，NOS黏液腺癌，肠型黏液腺癌，印戒细胞型iSMC（浸润性复层产黏液的腺癌）绒毛管状腺癌腺癌，HPV非相关，胃型腺癌，HPV非相关，透明细胞型腺癌，HPV非相关，中肾管型其他类型腺癌,23,宫颈癌病理分类,WHO宫颈癌及癌前病变分类（第5版，2020年）（续）其他上皮肿瘤癌肉瘤腺鳞癌和黏液表皮样癌腺样基底细胞癌无法分类的子宫颈癌神经内分泌肿瘤NET1/2神经内分泌癌大细胞神经内分泌小细胞神经内分泌,WHOClassificationofTumoursEditorialBoard.WHOClassificationofTumours:

Femalegenitaltumour.Sthed.Lyon（France）:

InternationalAgencyforResearchonCancer,2020.ROMAAA,DIAZDEVIVARA,PARKKJ,etal.Invasiveendocervicaladenocarcinoma:

Anewpattern-basedclas-sificationsystemwithimportantclinicalsignificance.AmJSurgPathol,2015,39（5）:

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（2）:

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466-474.PARKKJ.Cervicaladenocarcinoma:

IntegrationofHPVstat