2021年股骨颈骨折中医诊疗专项方案..docx

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股骨颈骨折围手术期的中医诊断方案 （）

一、定义

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折，常发年于老年人，女性 为多。

中医诊断：

股骨颈骨折（ TCD 编码：

 BGG000）

西医诊断：

股骨颈骨折（ ICD-10 编码为：

 S72.002）

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断（中医骨伤科学。

高等教育第一版社（北京） ：

 118-119）

⑴有外伤史；

⑵症状与体征：

髋部痛苦、肿胀，不敢站立和行走；腹股交流中点下方邻近压痛， 足跟部和大粗隆部叩击痛。

有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。

⑶辅助检查：

髋部正侧位 X 光片检查能够明确骨折部位、种类和移位状况。

（二）西医诊断

⑴ 有跌倒受伤历史。

⑵ 伤后感髋部痛苦，下肢活动受限，不可以站立和行走。

患肢浮现外旋、短缩畸形。

 ⑶ X 线片显示：

股骨颈部浮现骨折线。

（如初期 X 线片阴性，而临床思疑骨折可能， 应卧床歇息，穿防旋转鞋制动， 2 ~ 3 周后再次摄片以清除骨折。

兴许即将行 MR 或者 CT 检查以明确诊断。

）

分型（影像学评估）：

依据骨折线的地点可分为头颈型、头下型和颈中型；依 据骨折线的走形分为内收型和外展型。

 Garden 分型法是按骨折移位程度分型，是当 前国内外学者常用的分型方法：

Ⅰ型：

为不完整骨折或者外展嵌插型骨折伴有股骨头必然程度后倾。

Ⅱ型：

完整骨折没有发生移位。

Ⅲ型：

完整骨折部份移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。

Ⅳ型：

完整骨折完整移位，股骨颈显然上移外旋。

（二）疾病分期

依据病程，可分为初期、中期、后期三期：

 1. 初期：

伤后 2 周内。

症见髋部痛苦，肿胀不显，活动受限，动 则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。

证属气滞血瘀。

2. 中期：

伤后 2~4 周。

症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未 坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

证属营血不调。

3. 后期：

伤后 4 周以上。

髋部痛苦基本消失或者时有隐痛，肿胀不 显，可稍微活动，但还没有负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩， 边有齿痕，苔薄白，脉弦细。

证属肝肾气血亏虚。

三、手术治疗的适应症

严格来讲，各型股骨颈骨折均具备手术指征。

四、住院检查

1. 一定的检查项目：

（1）血惯例、尿惯例、大便惯例；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；

（3）凝血功能；

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（5）髋关节正侧位 X 线片；

（6）胸片、心电图。

2. 依据患者病情可选择：

（1）必需时行下肢深静脉超声检查；

（2）超声心动图、血气剖析和肺功能（高龄或者既往居心、肺病史者）、髋关节CT 、MRI、骨密度等。

3. 详尽咨询病史以及既往史，踊跃办理全并症。

对老年患者特殊注意全并症的处 理，归并高血压病者， 血压控制在 17.3 －20/11 －12Kpa （130－150/80 －

90mmHg）之间，糖尿病患者血糖控制在 10mmol/L 以下， 餐后 2 小时血糖

应控制在 12mmol/L 以下，肺部感染者应在控制感染后，贫血患者应少许多次输血 以改良贫血。

关于归并症许多的患者术前应请麻醉师会诊议论手术方案。

4. 增强护理，翻身防褥疮，腰骶部按摩，女性要进行会阴部洁净。

 五、手术方式的选择：

关于术式的选择应依据骨折分型、 预后，以及病者的年纪、身体状况、 经济状况以及关于生活质量的要求， 在治疗原则下个体量化选择术式。

 关于易发生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的分型更应选择，以期早 期恢复患肢功能，初期下床活动，减少并发症。

（1）全髋关节置换 合用于 60－80 岁，身体状况较佳、骨质较佳患 者，预期寿命 >10 年以上。

多项选择择生物型假体。

（2）半髋关节置换 合用于 80 岁以上，身体状况较差，骨质松散严重

者。

多项选择择骨水泥型假体，以即将稳固，早日下地活动。

（3）加压空芯钉内固定闭合或者开放复位，合用于 60 岁以下患者，

特殊是青壮年患者，这种患者应全力保存股骨头，恢复股骨头自己功能或者延缓首次置换时间。

我院内固定病人绝大部份均采用开放复位加压空芯钉内固定治疗。

开放复位多枚加压空芯钉内固定手术方式：

 手术采用仰卧位，麻醉后做髋部 Jone’s 切口，自臀中肌与阔筋膜张肌空隙入，显现前面关节囊做 T 形切开，开释洁净囊内积血，直视下复位，选用直径 2.5mm 导针

于大粗隆下 4cm 处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下 3~5mm。

分别于大粗隆下 3cm 和 2cm 处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导 针钻入，使 3 枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形扩散（不用使三针 在骨折面上呈严格的品字形）。

沿导针分别做长 0.5cm 皮肤切口，分别导针四周组 织达骨膜，分别丈量所需空芯钉的长度。

扩孔后，选择长度适合的空心钉拧入。

空心钉罗纹均要超出骨折线之外，尖端位于股骨头软骨下 3~5mm，空心钉尾部 使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。

拔出导针，透视三枚空芯钉固定靠谱

后，缝合切口。

六、围手术期

（一）术前

1、预防性抗菌药物选择与使用机遇。

（1） 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔 2004〕 285 号）选择用药；预防

性用药时间为切皮前 30 分钟；

（2） 手术超时 3 小时加用一次；

（3） 术中出血量大于 1500ml 时加用一次；

依据骨科手术抗生素使用的理论依照，联合我院详细实质，拟订我科详细用药：

①开放复位加压空芯钉内固定手术用药：

头孢呋辛，切皮前 30~ 60 分钟前给 1.5g ，而后 1.5g ， Bid* （ 1~ 3）天。

或者头孢孟多，切皮前 30~60 分钟前给 2g，而后 2g，Bid* （1~3）天。

或者头孢替安，切皮前 30~60 分钟前给 2g，而后 2g，Bid* （1~3）天。

 ②关节置换术者：

头孢曲松 1~2 克， qd* （ 1~ 3）天③关于青霉素类过敏者，选择克林霉素 0.9 ~ 1.2g ， Bid* （ 1~ 3）天。

普通予术后 3 天内住手使用预防性抗菌药物，但依据患者切口、体温等状况

适合延伸使用时间。

2、预防静脉血栓栓塞症办理：

（1）静滴红花或者参麦注射液。

（2）参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：

低份子肝素钙注射液 0.4ml IH qd 。

3、老年病人术前可抗骨质松散治疗：

《骨质松散骨折诊断指南》注射用鲑鱼降钙素 50iu + NS 2ml IH qd ；口服增补钙 剂。

4、中药应用：

（ 1 ）骨折初期：

治法：

行气活血，消肿止痛。

方药：

桃红四物汤加减。

桃仁 15g、红花 12g、当归 10g、川芎 12g、白芍 15g、熟地 20g，酌加北芪 30g，乳香 6g、没药 6g。

（2）中成药：

伤科接骨片、惟一味胶囊等。

（3）中药外治：

初期局部外服消瘀止痛药膏，以消肿止痛，活血化瘀。

消瘀止痛药膏（木瓜粉 18g，蒲公英粉 18g，乳香粉 9g，栀子粉 9g，土鳖粉 9g，没药粉 9g，大黄粉 45g 加蜂蜜分配而成）。

（二） 术后中药辩证内服

气血的关系是十分亲密的，是互相依存的，“气为血帅，血为气母”，“气行

则血行，气滞则血瘀”。

老年人因神经内分泌功能衰减，组织新陈代谢减缓，血管 壁类脂质物质堆积，弹性减弱，趋于硬化，血小板的齐集显然增加，纤维蛋白原增 高，因此血液粘稠度增高，处于高凝状态。

再合骨折后局部筋骨伤害，血溢于脉 外或者聚于局部成瘀；上述均属于中医瘀血证的范围。

患者自己高龄，正气衰弱，加 之手术失血，进一步耗伤正气，此外依据老年人的体质辩证特点多阴虚、阳虚随和

虚。

故老年骨折术后患者多属虚中挟实，即本虚标实

1、阳虚夹瘀型（多因年迈体弱，各样机能减退或者低下为主）

症见：

局部痛苦，肿胀不甚，伴畏寒肢冷，头眼花晕，精神委靡， 舌淡暗苔白脉沉弱。

治疗：

温补肾阳、活血散瘀。

方药：

临床以金匮肾气丸 （ 制附子 15、肉桂 15、熟地 15、山药 15、

 山茱萸 15、茯苓 15、泽泻 15、丹皮 15） 为基本方化载，常加用川牛膝 15、 川木瓜 15、鸡血藤 15 等活血之品。

2、阴虚夹瘀型：

 症见：

局部痛苦，肿胀不甚，皮温稍高，常见头眼花晕，偶发骨痛不 适、遗精滑泄、失眠多梦、五心烦热等。

舌淡暗苔少脉沉细或者细数

治疗：

滋阴补肾、活血散瘀。

方药：

以知柏地黄丸 （ 知母 9、黄柏 9、熟地 24、山药 12、山茱萸 12、 茯苓 9、泽泻 9、丹皮 9） 为基本方化载．常加用酒川牛膝 12、川木瓜 12、

鸡血藤 12 等活血之品。

3、气虚夹瘀型 （多因饮食失调、劳苦过分或者慢性疾患暗耗所致）

 症见：

局部痛苦，肿胀不甚，皮温不高，纳少不思饮食，腹胀，

肢体疲惫，少气懒言，面色萎黄，或者浮肿，舌淡暗苔少脉沉细。

 治疗：

益气健脾、活血散瘀

 方药：

以四君子汤 （ 党参 15、白术 15、茯苓 15、甘草 15） 临症化载，常 加用黄芪 20、砂仁 6、川牛膝 9、川木瓜 9、鸡血藤 12 刺五加 12 等活 血之品。

4、气滞血瘀型

 症见：

局部肿痛显然，活动受限，昼轻夜重，常有面色晦滞，舌 质紫暗苔薄脉弦。

治疗：

活血化瘀兼补气行血。

 方药：

桃红四物汤 （ 桃仁 15g、红花 12g、当归 10g、川芎 12g、白芍 15g、熟地 20g） 为基本化载，酌加北芪 30g，乳香 6g、没药 6g。

术后伤口拆线后中药外治：

 局部当归刺骨汤熏洗，以舒筋通络。

 当归刺骨汤：

当归、刺骨草、赤芍、 15g，蒲公英、苏木、紫 花地丁各 12g，没药、白芨、刘寄奴、生蒲黄、红花、茜草、 海桐皮、桂枝、五加皮各 10g，煎水外洗。

七、并发症的办理

1. 胃肠功能杂乱：

常由创伤和手术、麻醉惹起腹胀、腹痛和便秘等症状。

治 法：

通腑调气、缓急止痛。

取足阳明、足太阴、足厥阴经及任脉学为主主 穴：

足三里中脘天枢 三阴交太冲

配穴：

气滞血瘀者，配曲泉、血海；脾阳不振者，配脾俞、胃俞、章门

操作：

太冲用泻法，其他主穴用平补平泻法。

配穴以虚补实泻法。

寒证可配艾灸。

腹痛发生时，足三里连续运针 1-3 分钟，直到痛止或者缓解。

 2. 腹胀便秘：

每天做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为 20~30 分钟，每天 3 次，可预防腹胀便秘。

如浮现上述症状，可采用腹部热敷、 饮食疗法，或者依据患者年纪体质不一样采用相应针刺疗法，以理气消胀，促使排便。

 3. 针灸或者艾灸防治术后尿潴留：

因为部份患者不习惯卧位，常造成小便艰难，甚 至尿潴留。

可进行腹部热敷，用流水引诱排尿，同时做好患者的思想工作，排除 其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴 1000 下摆布。

针灸疗法：

活血通窍、调补肾气。

取任脉和膀胱经穴为主

主穴：

秩边肾俞关元阴陵泉

配穴：

湿热下注者配中极、次髎；肾阴不足者，配太溪、三阴交；肾阳不足者，

配命门、腰阳关。

操作：

秩边用泻法；关元向下斜刺 1.5 寸，平补平泻法，使针感向下腹部传导；肾 俞用补法。

针后加艾灸关元、中极成效更好。

以上办理均无效者予以导尿，但尿管 留置时间不宜过长，免得发生泌尿系感染。

八、功能锻炼及物理治疗

功能锻炼能起到舒筋活络、强健筋骨、加快骨连结、减少下肢静脉血栓发生的 作用。

所以要指导患者进行合理的功能锻炼。

指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头 肌等长缩短运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。

护理人员每天察看并指导患者

练功，嘱患者锻炼时勿焦躁，要顺序渐进、锲而不舍。

 保头治疗者能够依据内固定坚固状况决定能否初期下地锻炼，但普通不宜负重太早， 应依据 x线照片显示骨折愈合状况，考虑患肢逐渐负重锻炼。

人工关节置换者能够初期保 护性下地。

 物理治疗应在术后第 1 d 即开始。

 深呼吸练习有助于预防肺部并发症。

 指导患者在床上活动，限制关节活动的幅度。

人工假体置换的患者，需注意在 6周内勿使髋关节屈曲超出 90 。

对经后路进行假体置换的患者，相同需注意 6 周

内勿使髋关节内收和内旋。

小腿下垫一枕头可保持患肢于外展位。

充足利用床头 吊架的作用，匡助患者自我挪动和从头获取功能独立。

 鼓励患者下地站立并行走，锻炼肌肉力量。

 初期起床活动对患者的整体健康像貌特殊重要，能降低肺部并发症、深静脉血栓和压疮的危（wei）险，促使患者精神状态的恢复。

 起床活动相同提升患者的自信，鼓励其进入正常的痊愈轨道。

患者在指导和匡助下第 一进行床椅转移，使用辅助用具 （ 步行器 ） 进行行走训练。

假如患者不可以忍耐床 椅转移，则先匡助其坐于床边，双腿下垂。

因为患者拥有自我调理患肢负重的能 力，所以在其能耐受的状况下，允许患肢肩负部份体重，而无论对髋部骨折采用了何种治疗方法。

除了挪动和行走之外，耐力和力量的训练也从术后第1d 开始。

依照 主动辅助一主动一抗阻力的序次进行。

股四头肌肌力对患者独立的转移身体、髋外展肌 肌力对患者独立行走，均有重要作用。

在仰卧位，练习包含足跟挪动、股四头肌缩短、直腿抬高和屈髋、伸髋和外展。

 动。

在站立位，练习直腿抬高、屈髋、外展和下蹲至 站立位练习时一定供给必需的接触保护举措。

九、护理

 在坐位，练习膝挺直和屈髋活

900 。

对均衡功能受损的患者，

1. 情志护理

股骨颈骨折多半突发伤害，伤及筋骨，导致血瘀气滞，导致不一样程度的肿痛和 功能妨碍。

患者表现为忧虑、焦躁及对疾病预后惊慌心理。

所以医护人员应在详 尽认识病情、争取合理治疗举措的同时，增强心理护理，赐予患者耐心子细的宽 慰和解说，减少病人紧张忧虑情绪，匡助患者认识伤害修复过程和治疗举措，以 配合治疗。

2. 生命体征察看

股骨颈骨折患者多为老年人，常归并高血压、糖尿病、冠芥蒂等，病情易发生 变化，故住院后应严实察看病情，实时检测体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详 尽记录，以谨防归并症加重。

3. 体位护理

术后患肢保持外展中立位，术后 24 小时内可允许半坐或者坐起，术后第 2 天行患肢 肌肉缩短锻炼，能够依据内固定坚固状况决定能否初期扶双拐不负重行走，

而后依据骨折愈合状况决定负重时间。

 3 个月内要求患者一定做到三不：

 不盘腿、不侧卧，不下地负重。

 为谨防患者发生压疮，需准时做好皮肤护理，以促使局部血液循环。

4. 饮食护理

初期饮食护理：

患者因胃肠蠕动减弱浮现腹胀、便秘，此时饮食宜平淡，应以 易消化的饮食或者半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的 豆类食品。

必需口服润肠通便药或者灌肠。

中后期饮食护理：

患者食欲增添，骨折修复，机体耗费较大，饮食应以营养和 钙质丰富的食品为主，依照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调治饮食。

 十 疗效评论

采用 Hsrris 髋关节评分系统 （ 见后 ）

 十一、中医治疗难点剖析

据相关资料统计，股骨颈骨折的治疗向来是骨科中的难题，仍有不少患者残 留必然的功能妨碍。

此中最主要的原由是致伤的程度、骨折的种类。

中医正骨能 解决绝大部份股骨颈骨折，但关于移位较大而且伴有股骨头营养血管伤害，最好 借助于现代医疗中的放射线及手术切开治疗。

能够采用守旧治疗主要在于中药辩 证治疗，以减少骨不连的发生。

为了进一步发挥中医在治疗股骨颈骨折的作用并使其疗效获取认同，本专科 提出以下解决举措与思路：

1. 展开高龄股骨颈骨折患者人工关节置换的中西医联合治疗方案的优化研究。

过 去的临床重视于手术治疗，此后关于上述病人，手术后踊跃应用中药活血化瘀、

 消肿止痛治疗，并逐渐应用补肝肾、强筋骨药物以减少并发症及病残率。

 2. 展开上述病症术前议论制度，预防并发症、术中应急方案的研究。

针对此类患 者术后并发症的许多现状，制定方案。

所有患者在原有的治疗方法上，按中药辨证应 用中药治疗。

3. 发掘整理与股骨颈骨折并发症相关的中医药传统治疗方法、正确运用现代 理论与技术，形成拥有中医药特点的系统技术与方法，并逐渐展开临床考证研究。

4. 多学科辅助诊断，保障围手术期安全十分重要。