医疗安全不良事件报告表.doc
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医疗安全不良事件报告表.doc
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医疗安全(不良)事件报告表
*报告日期:
年月日时分*事件发生日期:
年月日时分
A.患者资料*
性别:
男、女
年龄:
科室:
入院时间:
年月日时
临床诊断:
B.不良事件情况*
事件发生场所:
□急诊□门诊□病房□医技部门□行政后勤部门□其他
事件发生对病人或家属的影响:
□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□死亡
事件经过(包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况):
C.不良事件类别*
□一般诊疗事件:
1、诊断不当:
误诊、漏诊、诊断不及时。
2、治疗不当:
误治、治疗不及时;错用药、多用药、漏用药、处置不当等;不必要治疗、灭菌或消毒错误;对患者、部位、器材、剂量等选择错误;不认真查对事件等。
3、诊疗记录不当:
丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改;无资质人员书写记录等。
4、信息传递错误:
医师、护理、医技判定意见错误;医嘱错误(口头及书面)、其他传递方式错误等。
□医患沟通事件:
未行知情告知、告知不准确、不及时;未告知先签字同意;告知与书面记录不一致;未行签字同意;语言冲突、行为冲突等;患者或家属对工作人员不满意。
□手术、介入、导管相关事件:
手术患者、部位、术式选择错误;术中术后并发症或意外死亡;非计划再次手术;手术或介入器械遗留在体内;麻醉相关事件;导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。
□护理相关事件:
用药错误、跌倒、坠床、压疮、走失、管道脱落、操作不当、药物外渗、采血标本错误、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食(禁水)、无约束固定等。
□医务人员安全事件:
针刺、锐器刺伤、接
触化疗药、传染病等导致损伤的不良事件。
□意外事件:
烫伤、自残、猝死、自杀等。
□院内感染:
医院严重感染、可疑特殊感染事件。
□药物不良反应事件:
用药过程中出现与用药目的无关的损害事件等。
□输血相关事件:
输血反应、医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。
□设备器械相关事件:
设备故障或使用不当导致的不良事件。
□医疗技术检查、检验相关事件:
检查人员无资质、标本丢失或弄错、试剂管理、医疗信息沟通错误;迟报、漏报、错报结果等。
□放射安全事件:
如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。
□行政后勤事件:
1、设施不良事件:
医院建筑、通道、其他工作物;天灾、有害物质歪斜等相关事件。
2、治安不良事件:
偷窃、骚扰、侵犯、暴力等。
3、物品运送事件:
如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。
□不作为事件:
医疗护理工作中已发现问题,但未及时处理及汇报,导致的不良后果加重等事件。
□其他事件:
非上列之异常事件。
D.不良事件的等级*
□Ⅰ级事件□Ⅱ级事件□Ⅲ级事件□Ⅳ级事件
E.事件发生后及时处理与分析*
立即通知的人员(医生、护士、家属等):
导致事件的可能原因:
事件处理情况(采取的补救措施和处理结果):
F.不良事件评价(主管部门填写)
主管部门意见陈述:
G.持续改进措施(主管部门或医疗质量管理委员会填写)
H.选择性填写项目(Ⅰ、Ⅱ级事件必填*,Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写)
报告人:
□医师□技师□护理人员□其他
当事人的类别:
□本院□进修生□学生□不详
职称:
□高级□中级□初级□士级
报告人签名:
科室:
联系电话:
备注:
此表一式两份,一份上报质控科,一份上报相关职能部门(医疗质量安全(不良)事件上报医务科,护理安全(不良)事件上报护理部,感染相关安全(不良)事件上报院感科,药品安全(不良)事件上报药剂科,输血安全(不良)事件上报输血科,器械、设备安全(不良)事件上报设备科,设施安全(不良)事件上报总务科,服务及风纪安全(不良)事件上报政工科,治安(不良)事件上报保卫科)。
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- 医疗 安全 不良 事件 报告