广外科学总论课件围手术期处理.ppt
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围手术期处理陈喜德广东医学院外科教研室,2/48,2023年10月27日星期五,围手术期处理,定义:
指手术前后一定时间内针对患者为承受手术及麻醉而采取的一系列处理措施。
围手术期从病人决定需要手术治疗开始。
术前准备术后处理术后并发症的处理,3/48,2023年10月27日星期五,第一节术前准备,术前准备是指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前,运用各项措施,使接受手术的病人生理功能接近正常,提高对手术的耐受力,为手术的顺利进行及减少术后并发症,尽早康复打下基础。
6/48,2023年10月27日星期五,一、一般准备,7/48,2023年10月27日星期五,心理准备,1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施跟病人做适当解释。
2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症,以及术后恢复过程和预后,取得病人信任和配合,并在手术同意书上签字。
3、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。
8/48,2023年10月27日星期五,生理准备,1.适应性锻炼:
吸烟者术前2周戒烟。
练习在床上大小便。
正确地咳嗽、咳痰方法。
9/48,2023年10月27日星期五,2.输血补液:
施行大手术前,应监测血型,并做交叉配血试验。
同时,应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
10/48,2023年10月27日星期五,3.预防感染涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。
肠道手术。
操作时间长,创伤大的手术。
开放性创伤,创面已污染或有广泛软组织损伤,创伤至实施清创的间隔时间较长,或清创所需时间较长以及难以彻底清创者。
癌肿手术。
涉及大血管的手术。
需要植入人工制品的手术。
脏器移植术等。
应预防性使用抗菌素,以减少术后切口感染。
一般麻醉时静滴或术前2小时肌注,术后预防性应用不超过1天。
原则:
1.用在细菌种植之前2.应用时间要短3.不能代替无菌术,11/48,2023年10月27日星期五,4.热量、蛋白质和维生素的补充体质差伴营养不良的病人,术前数日可适当输入适量的白蛋白、复方氨基酸等,并口服各种维生素,有贫血者应少量多次输血。
12/48,2023年10月27日星期五,5.胃肠道的准备中小手术饮食一般不需严格限制,但必需在术前812小时禁食,术前4小时禁饮,以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。
胃肠道的较大手术,术前12天开始改成流质饮食,有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者,禁食的时间还可提前。
少数较复杂的手术如半肝切除,胰、十二指肠切除术和全胃切除术等,甚至要在术前35天开始进行深静脉营养代替口服饮食。
13/48,2023年10月27日星期五,局麻下的一般手术,肠道勿需准备。
胃肠道手术患者术前常规放置胃管,以减少术后胃潴留引起的腹胀。
幽门梗阻者术前3日每晚生理盐水洗胃,排空胃内潴留物,以减轻胃黏膜充血、水肿。
结肠或直肠手术,应酌情在术前一日晚及手术当天清晨进行清洁灌肠或结肠灌洗,并于术前23天开始口服肠道抗菌药物。
14/48,2023年10月27日星期五,6.其他的处理手术前夜,病人需保证良好的睡眠。
如发现病人体温升高、妇女月经来潮,手术应延期。
估计手术时间长或实行盆腔手术,应留置导尿管。
病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。
15/48,2023年10月27日星期五,二.术前的特殊准备,16/48,17/48,2023年10月27日星期五,第二节手术后处理,18/48,2023年10月27日星期五,第二节手术后处理,一.常规处理1.术后医嘱:
包括诊断、施行的手术、检测方法和治疗措施。
2.监测:
常规监测生命体征(T、P、BP、R、每小时尿量),出入水量有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测CVP,肺动脉楔压。
3.静脉输液:
根据实际需要补液。
4.引流管:
经常检查引流管有无堵塞、扭转、移位。
同时也要观察引流液的性状和量。
19/48,2023年10月27日星期五,二.卧位,全麻未醒:
应平卧,头偏一侧,以防误吸。
至病人清醒。
腰麻术后:
应去枕平卧12小时,以减少头痛。
硬膜外麻:
根据手术需要安置卧式。
颅脑手术:
上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位,可减轻脑水肿的发生。
颈、胸、腹部手术:
常采用半坐卧位。
有利于呼吸和循环。
降低腹壁切口张力。
腹腔有感染时,有利于炎性渗液聚集于盆腔,预防膈下脓肿的发生。
脊柱或臀部手术:
常采用仰卧位或俯卧位。
四肢术后:
抬高患肢,脓肿切开引流应置切口于最低位。
20/48,2023年10月27日星期五,三.活动,术后应尽早活动,并逐步增加活动量和活动范围。
卧床活动:
病人麻醉消失,已清醒后开始,可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。
离床活动:
一般在术后23天开始。
先坐在床沿做深呼吸和咳嗽,再在床旁站立、行走,逐步增加活动范围、次数和时间。
21/48,2023年10月27日星期五,为什么要早期活动?
有利于增加肺通气量,减少肺部并发症;促进血液循环,防止静脉血栓;促进肠蠕动及早恢复,减轻腹胀或便秘;促进膀胱功能恢复,解除尿潴留。
不宜过早下床活动:
骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、肝修补术后、肾脏手术后。
22/48,2023年10月27日星期五,四.胃肠道,1.剖腹术后,胃肠道蠕动减慢。
小肠蠕动影响小,胃蠕动影响大。
右结肠需48小时,左结肠需72小时。
由于胃肠道蠕动减慢导致腹胀的,应留置胃管,行胃肠减压。
腹腔、胃肠道引流管口应位于低位,有利于引流。
或使用负压吸引引流。
造口的导管需内脏与腹膜形成牢固粘连方可拔除。
23/48,2023年10月27日星期五,疼痛麻醉作用消失后,切口受到刺激会出现疼痛。
术后疼痛可引起呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌功能变化。
术后24h最剧烈,2-3天后缓解。
切口疼痛持续或加重时,应警惕切口感染。
处理:
固定引流管防止移位致切口牵拉痛;指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位(腹部切口);分散病人注意力;遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。
五.各种不适的处理,24/48,2023年10月27日星期五,呃逆多为暂时性,大多数病人可自行停止,但有的非常顽固,影响病人休息、切口愈合。
主要原因:
膈肌受到机械性或炎症性刺激,个别病人也可由于进食不当而诱发,顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状,应进一步检查。
处理:
可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药。
25/48,2023年10月27日星期五,六.缝线拆除,
(一)无感染的缝合切口:
缝合切口无感染时应按时拆除缝合线,并根据切口愈合情况,按统一要求作出准确的记录。
1.拆线的时间:
头面颈45天;下腹部、会阴67天;胸部、上腹部、臀部切口79天;四肢、腰背部切口需1012天;减张缝线不少于14天。
可分次拆线,或拆线后继续腹带包扎12天。
切口一旦发生感染,拆线应提前。
26/48,2023年10月27日星期五,2.切口的分类和愈合的记录:
根据手术中的无菌程度,缝合切口分三类:
用罗马字、来表示。
切口愈合分三级:
用甲、乙、丙表示。
每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录。
如/甲、/乙、/甲或/丙等。
27/48,2023年10月27日星期五,缝合切口分类,28/48,2023年10月27日星期五,切口愈合等级,29/48,2023年10月27日星期五,
(二)引流切口的处理:
乳胶引流片一般1-2天后拔出。
单腔或双腔橡皮引流管2-3天拔出。
烟卷引流,从24小时后,逐日转动并拔出少许,直到全部拔完。
手术创面较大,渗出物较多时,可适当延长时间,但要经常更换已被浸透的敷料,防止切口的污染。
30/48,2023年10月27日星期五,第三节术后并发症的防治,一般性并发症:
手术后共同的并发症如切口感染,出血和肺炎等。
各特定手术的特殊并发症:
如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。
31/48,2023年10月27日星期五,术后并发症的防治,6,切口并发症,泌尿系统并发症,32/48,2023年10月27日星期五,一.术后出血,病因与病理:
术后24小时内(称为原发性出血)术后7-10天左右(称为继发性出血)。
术中止血不彻底、不完善,如结扎血管的缝线松脱。
小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖,是原发性出血。
由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素,使部分血管壁发生坏死、破裂,导致术后的继发性出血。
33/48,2023年10月27日星期五,临床表现:
表浅手术后的原发性出血,表现为血肿,不引起严重后果,如疝修补术后的阴囊血肿。
但甲状腺术后颈部血肿,可引起呼吸困难,甚至窒息。
体腔内的原发性出血,引流管可流出大量鲜血;或术后短期内出现休克。
术后1-2周内,化脓伤口出现血块或有鲜血涌出,或大量呕血、黑便、尿血和咳血,这是继发性出血。
34/48,2023年10月27日星期五,术后出血,防治措施:
手术止血要彻底,术毕用盐水冲洗,再仔细结扎每个出血点,较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。
术后积极预防感染,减少继发性出血。
术后出血,应立即输血,并做好再次手术止血准备。
再次止血后仍应严密观察,防止再度出血,35/48,2023年10月27日星期五,二.术后发热与低体温,发热术后最常见的症状,外科热:
术后3天内,体温升高幅度在1左右。
升高幅度过大,或恢复接近正常后再度发热,或持续不退:
可能感染、致热原、脱水等。
术后24小时内发热:
代谢或内分泌异常、低血压、肺不张和输液反应。
术后34天发热:
警惕感染若持续不退:
更为严重的并发症处理:
明确诊断,针对性治疗,36/48,2023年10月27日星期五,低体温,原因:
多因麻醉药阻断了机体的调节过程,开腹胸热量丧失,输注冷液体或库存血并发症:
周围血管阻力明显增加,心肌收缩力减弱,心排出量减少,神经系统受抑制,凝血酶功能失常处理:
轻者耐受,大量输注冷的液体和库存血时,应通过加温装置,必要时用温盐水反复灌洗体腔,三.呼吸系统并发症,术后死亡原因中,呼吸系统并发症占第二位。
年龄超过60岁,呼吸系统顺应性差,残气容积和呼吸死腔增加,有慢性阻塞性肺疾病的,更易招致呼吸系统并发症。
37/48,2023年10月27日星期五,38/48,2023年10月27日星期五,肺膨胀不全上腹部手术的患者,肺膨胀不全发生率为25%,最常发生在术后48小时内。
如果超过72小时,肺炎则不可避免。
预防和治疗:
叩击胸背部鼓励咳嗽和深呼吸经鼻气管吸引分泌物雾化吸入气管扩张剂和溶粘蛋白药,39/48,2023年10月27日星期五,术后肺炎易患因素有:
肺膨胀不全、异物吸入和大量的分泌液。
预防与处理:
去除异物早期下床活动深呼吸、鼓励咳嗽及时拔除气管适当用抗生素,40/48,2023年10月27日星期五,肺脂肪栓塞综合征多发生在创伤或术后12至72小时。
临床表现有神经系统异常,呼吸功能不全,腋窝、胸部和上臂出现瘀斑,痰和尿中出现脂肪微粒,血细胞比容下降,血小板减少,凝血参数改变。
处理:
立即行气管插管,接呼吸机,行呼气末正压通气和利尿处理。
41/48,2023年10月27日星期五,四.术后感染,腹腔脓肿和腹膜炎表现为发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加如为弥漫性腹膜炎剖腹探查感染局限:
CT和B超检查定位后行B超引导下穿刺置管引流,必要时开腹选用抗生素应针对肠道菌和厌氧菌,42/48,2023年10月27日星期五,真菌感染长期应用广普抗生素的病人,若有持续的发热,又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感的可能,可行血培养。
临床多为念珠菌感染。
拔除全部静脉插管检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎治疗可选用两性霉素B或氟康唑,43/48,2023年10月27日星期五,血肿、积血和血凝块最常见并发症,几乎归咎于止血技术缺陷。
促成因素有:
自身凝血障碍、切口深部压力增大、抗凝药物应用等。
处理:
在无菌条件下排空血凝块、结扎出血血管、再次缝合切口。
五.切口并发症,血清肿伤口液体积聚,与手术切除较多淋巴管有关。
处理:
无菌条件下抽液。
加压切口必要时手术探查,结扎淋巴管。
44/48,2023年10月27日星期五,45/48,2023年10月27日星期五,伤口裂开原因:
营养不良;切口缝合技术缺陷;腹内压突然增高。
预防:
缝合过程中消灭死腔;引流物勿通过切口;必要时用减张缝合;手术麻醉技术要过关;及时处理腹胀;适当腹部加压。
处理:
用无菌纱布覆盖切口,在良好麻醉下予以减张缝合。
46/48,2023年10月27日星期五,切口感染表现为切口红、肿、热、痛,有分泌物,伴或不伴有发热及白细胞增多。
处理:
拆除缝线伤口清创取分泌物培养并做药敏试验合理应用抗生素,47/48,2023年10月27日星期五,尿潴留1、原因:
切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。
全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。
病人不习惯于卧床排尿。
2、处理:
给予安慰,解除顾虑,协助排尿。
如听流水声,用温水冲洗外阴,按摩下腹部,热敷,帮助病人坐于床沿或站立位排尿。
经上述处理,术后6到8小时尚未能排尿,则行无菌导尿,给予留置尿管1-2天。
六.泌尿系统并发症,48/48,2023年10月27日星期五,泌尿道感染继发于尿潴留,以膀胱炎最为常见。
膀胱感染逆行向上,引起肾盂肾炎。
临床表现:
膀胱刺激征:
尿频、尿急和尿痛,有时伴有排尿困难。
如出现发冷、发烧和肾区疼痛,则表示肾盂已有感染。
防治措施:
正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。
已感染应碱化尿液,多饮水。
局部理疗、热敷和口服解痉药物,同时可全身应用抗菌素。
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