尿失禁课件ppt.pptx

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尿失禁,内容,定义和流行病学调查发生机制和病因诊断标准西医治疗中医认识针灸疗法针灸机制研究其他,定义和流行病学调查,尿失禁是指在清醒状态下小便不能控制而自行流出的一种病症。

定义和流行病学调查,尿失禁的发生较为常见，有报道指出，该并发症有着高达40%-60%的发生率。

较长时间的排尿活动异常是引发尿路感染、肾积水甚至肾功能损害等疾病的常见诱发因素，而且容易给患者带来消极的思想，这将减慢患者整体恢复的速度，并在一定程度上会对临床治疗效果产生不利的影响，更有甚者，由此并发精神抑郁，这也会威胁到患者的生命安全。

解剖结构,病因和发病机制,引起尿失禁的原因大体可以分为两大类：

一种是控制尿液排出的膀胱括约肌的损伤导致控尿能力减弱或者丧失；另一种因为支配排尿活动的神经受损导致信号传导功能障碍而使控制排尿能力的丧失。

根据国际尿控协会（InternationalContinenceSociety，ICS）1975年第一次和1979年第五次会议制定的标准化名词定义，结合常见病因和临床表现可将尿失禁分为以下八大类，现将各类别临床最常见的病因及各自临床表现特点概括如下：

病因和发病机制,真性尿失禁：

常由于尿道括约肌的受损或者先天、后天获得性神经源性疾病导致，临床表现为膀胱空虚，膀胱对尿液的控制能力完全丧失。

病因和发病机制,压力性尿失禁（SUI）：

常见病因有：

盆底肌组织无力，尿道高活动性；膀胱出口或者尿道括约肌无力；前列腺切除术后括约肌无力等。

其中骨盆底部的物理性损伤是导致此种类型尿失禁最常见原因。

临床表现为腹内压增高时（咳嗽、喷嚏、大笑、运动）出现尿液不自主的流出，通常量少，即所谓的“漏尿”。

病因和发病机制,急迫性尿失禁（UUI）：

因逼尿肌过度活跃，通常独立存在或者与以下一种或者几种情况并存。

如局部泌尿生殖道疾患（肿瘤、结石、憩室炎或流出道梗阻）、中枢神经系统疾病（卒中、痴呆、帕金森病、脊索损伤），临床表现为患者感受到膀胱胀满后不能延迟排尿，出现的急迫的排尿意愿，量不定但通常较多。

主要表现为尿频、尿急和遗尿。

病因和发病机制,混合性尿失禁（MUI）：

临床表现上既存在符合压力性尿失禁的特点，同时也存在急迫性尿失禁的特点，即上述两种类型交叉出现的情况，常常还伴有不完整或者受损的膀胱括约肌功能。

临床上针对压力性尿失禁采取的任何手术治疗，在手术之前，我们必须通过相关药物的辅助作用来改善并控制逼尿肌的高活动性，以保持其功能上的稳定性，以免给手术治疗效果带来不利影响，所以对急迫性尿失禁的诊断显得尤为重要。

病因和发病机制,充盈性尿失禁：

不论是排尿通路上的阻塞还是膀胱舒缩功能丧失，抑或排尿肌群之间的协调障碍都会影响尿液的正常排出，长时间会引起尿液潴留在膀胱之中，导致膀胱内压力增高，达到一定程度后即当膀胱内压力大于尿道阻力时，就会出现尿液的持续或间断的排出。

常见病因有：

前列腺增生、膀胱疝形成的解剖学阻塞；糖尿病或脊索损伤导致的非收缩性膀胱；多发性硬化或骶髓上脊索损伤导致的相关排尿肌群之间的协作关系失常。

病因和发病机制,反射性尿失禁：

由膀胱逼尿肌过度的反射或者尿道括约肌的不随意松弛引起，常见病因为骶髓段的脊髓完全性损伤。

表现为患者不自主地间歇排尿，突发而没有先兆的尿液流出，此类患者均有不同程度的高反射的逼尿肌活动并且伴有顺应性较低的膀胱功能。

病因和发病机制,完全性尿失禁：

指完全性尿道关闭机能不全，与其他几种类型比较而言此型的预后要差很多，临床上多由于尿道括约肌先天性的缺如或发育不全引起；或外伤或产伤、医源性原因导致的尿道括约肌损伤等。

病因和发病机制,不稳定性尿道：

不明原因自发性的或者其他特殊病因诱发性的作用导致尿道压力在膀胱储尿期发生降低，导致尿液不自主的排出，但此种类型的逼尿肌并不存在收缩活动。

目前有关这种类型的病因尚不明确，可能原因有：

尿道外括约肌不自主松弛的现象由控制逼尿肌活动的骶髓中枢病变引起；或者这种尿道平滑肌不自主松弛的现象由盆神经节相关病变引起等。

诊断标准,尿液不由主观意识主导而由尿道溢出，有随意排尿活动意识或并不完全；抑制排尿的功能减弱或丧失；有不同程度的尿失禁，伴有或不伴有尿频、尿急等症状体征。

鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,西医治疗,手术治疗：

传统的手术治疗方法包括尿流改道或膀胱造瘘，这些方法可导致膀胱挛缩，缺点较多，现已少用。

手术治疗一般在非手术疗法无效并在神经病变稳定后进行。

如具备4道程或6道程尿流动力学检查仪者，通过检查结果，明确功能性下尿路梗阻的部位和性质后进行手术，解除梗阻。

阴道栓治疗,西医治疗,非手术疗法（保守治疗）：

a、生活方式干预（行为治疗）主要包括减重、戒烟、保持排便通畅,避免或减少负重、下蹲等腹压增加的活动。

西医治疗,b、盆底肌训练（pelvicfloormuscletraining,PFMT）又称为Kegel运动,通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张,恢复盆底肌功能,增加尿道阻力,达到预防和治疗尿失禁的目的,是保守治疗SUI的一线方案。

西医治疗,c、生物反馈治疗是一种学习过程,是将电子生物反馈治疗仪置于阴道或直肠内,检测到的盆底肌肉肌电活动转换为视觉和听觉信号反馈给患者,从而对患者进行自主、正确的盆底肌肉训练指导。

西医治疗,d、电刺激治疗由于膀胱过度反射导致的尿失禁是骶段以上脊髓损伤病人的一个主要问题,已有研究发现电刺激可以有效地抑制膀胱逼尿肌的收缩和增加膀胱的容积从而成为治疗这种尿失禁的一种方法。

西医治疗,e、药物治疗药物治疗尿失禁主要是采用增加膀胱顺应性（胆碱能受体阻滞剂等）、调节膀胱颈和尿道阻力（受体阻滞剂、受体阻滞剂等）的药物。

西医治疗,文献报道针对尿失禁施行的各种手术对50%以内的患者有效，但也有同样多的急迫症状或急迫性尿失禁恶化，所以非侵袭性治疗仍为首选。

根据尿动力学检查结果，如果配合药物治疗，能为手术治疗提供了较大的空间。

而治疗尿失禁的西药，虽然起效快，短期疗效较好，但远期疗效差，停药后复发率高，毒副作用较多，如口干、便秘、视力模糊、头痛、恶心、头晕、乏力等，甚至引起排尿障碍，有的造成中枢神经系统毒性。

目前一些疗效好，毒副作用较少的新药正在不断开发并投向市场。

电刺激治疗疗效不太理想，应用于临床还有待大量的实验证据。

中医认识,古代并无尿失禁病名的论述，但依其临床表现，病属中医的“遗溺”、“小便不禁”“失溲”等范畴。

小便失禁，是指在清醒状态下出现尿液自行排出现象，包括咳嗽、喷嚏、活动、惊恐等不同诱因下出现小便不自主流出及妇女产后、体弱年老者小便不能自主控制等情况。

有关尿失禁的记录早在内经中就有出现，素问宣明五气中有“胞移热与膀胱，则癃溺血，膀胱不利为癃，不约为遗尿”的说法，明确指出了尿失禁的病位在膀胱；素问脉要精微论篇明确记载了“水泉不止者，是膀胱不藏也”的论述，也说明了本病义在膀胱为病，气化失司，固摄失常，则尿液外溢，灵枢本输篇明确提出了“遗溺则补之，闭癃则泻之”的治疗原则。

中医认识,隋唐及五代时期我国医学快速发展，对尿失禁也有了进一步的认识。

诸病源候论小便病诸候中提出“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。

肾主水，其气下通于阴。

肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也”的思想，认为尿失禁于肾关系密切，肾气、肾阳不足，无以制约、温通水液，水液代谢失常，遂小便排泄不止。

孙思邈在千金要方中表明遗溺、遗尿、小便失禁其实同属一个病名，并且在针灸、方药、外治方面对本病的治疗作了较为详细的记载，丰富了临床治疗手段。

中医认识,宋元明清时期我国涌现出一大批医家，医学事业得到了蓬勃发展，对尿失禁的认识也更加的完善和全面。

太平圣惠方治遗尿诸方中提出了“治遗尿恒涩”的治疗原则，三因极一病证方论痹病论中“多饮，数小便，小腹痛如怀妊，夜卧则惊者，是痹客于肝”指出了小便失禁与肝的关系；林佩琴在类证治裁闭癃遗溺中指出“小便不禁，虽膀胱见症，实肝与督脉三焦主病也”，表明尿失禁虽病在膀胱，但与肝、督脉、三焦有密不可分的关系；景岳全书遗溺中更加详尽的论述了五脏病变与尿失禁相关，强调“治水必先治气，治肾必先治肺”的治疗原则；奇效良方遗溺失禁中“盖心属火，与小肠为表里又肾属水，合膀胱为表里水注于膀胱，而泄于小肠，实相交通也。

若心肾气弱，阴道衰冷，传送失度，必遗尿失禁”，对尿失禁的病因病机做了较为详实的阐述。

中医认识,纵观前后，虽然古代文献并未提及尿失禁病名，但总结其病因病机，大致统一认为病在膀胱，但与肺、脾、肝、肾的关系密切，又与三焦有关，病机总结为肺失宣降、脾失运化、肝失疏泄、肾失固摄、三焦运化失司，膀胱气化不利。

辨证分型,肾气不固：

小便不禁，尿液清长，神疲怯寒，腰膝酸软，两足无力。

舌淡，苔薄，脉沉细无力。

脾肺气虚：

尿意频急，时有尿自遗，甚则在咳嗽谈笑时出现小便自遗，小腹时有坠胀，面白气短，乏力纳呆。

舌淡红，脉虚无力。

湿热下注：

小便频数，排尿灼热，时有尿自遗，溲赤而臭。

舌偏红，苔黄腻，脉细滑数。

下焦瘀滞：

小便不禁，小腹胀满隐痛，或可触及肿块。

舌暗或有紫斑，苔薄，脉涩。

8针灸治疗方案,针灸治疗方案,治疗原则：

以益肾固脬为主。

取穴原则：

取膀胱的背俞穴、募穴为主。

主穴：

中极膀胱俞肾俞三阴交方义：

中极属任脉，其下为膀胱，中极、膀胱俞为俞募配穴法，可调理膀胱气机，增强膀胱对尿液的约束能力；肾俞为肾的背俞穴，可补益肾气，增强肾的闭藏功能；三阴交为足三阴经的交会穴，可调理脾、肝、肾的气机。

诸穴相配，可奏益肾固脬之功。

配穴：

肾气不固配关元、命门；脾肺气虚配肺腧、脾俞以补益脾肺；湿热下注配秩边透水道、阴陵泉；下焦瘀滞配次髎、蠡沟。

针灸治疗方案,操作：

（1）毫针常规刺。

刺中极时针尖朝向会阴部；肺腧、脾俞不可直刺、深刺、肾气不固、脾肺气虚可加灸法。

（2）耳针：

取膀胱、尿道、肾、脾、肺。

毫针泄法，或埋针法、压丸法。

（3）头针：

取顶中线。

头针常规针刺。

（4）穴位敷贴：

取神阙。

用锻龙牡各30g,五味子、五倍子各15g，肉桂、冰片各6g，共研细粉末备用。

每用3-6g，用醋调成膏状贴敷。

适用于虚症。

（5）电针：

取气海、关元、中极、足三里、三阴交。

腹部三穴针刺时要求针感放射至前阴部。

电针用疏密波或断续波刺激30分钟。

每日1-2次。

注意事项：

禁止电流直接过心脏；切忌突然增强电流。

针灸治疗方案,（6）灸法：

可取神阙、气海、关元、中极、三阴交、足三里等穴采用悬灸法、隔姜灸或隔盐灸。

注意事项：

灸距适当，防止烫伤。

（7）穴位埋线：

可取足三里、三阴交、肾俞、关元透中极埋线治疗。

针灸治疗方案,注意事项：

操作注意事项患者在过于饥饿、疲劳、精神紧张、情绪激动情况下,不宜立即进行针刺治疗。

对身体瘦弱、气血亏虚的患者,应取卧位。

针刺手法不宜过重。

临床操作常见的晕针现象、皮下血肿及气肿、滞针、弯针、断针以及气胸等意外情况出现时应根据病情轻重给予对症处理。

为患者做好健康指导,讲解针灸治疗偏头痛的机制、疗法及注意事项,使患者心中有数,树立治疗信心。

禁忌证孕妇:

妇女怀孕3个月以内者,下腹部禁针;怀孕3个月以上者,腹部及腰骶部不宜针刺。

三阴交、合谷等穴有通经活血作用,孕妇禁针;对有习惯性流产史者,尤须慎重。

病灶局部:

有皮肤感染溃疡、瘢痕或肿瘤的部位不宜针灸出血性疾病:

常有自发性出血或凝血障碍的患者不宜针灸。

合并重病:

合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾病以及精神病患者不宜针灸。

针灸治疗方案,针灸作用机制研究,针刺对局部肌肉的作用：

针灸刺激膀胱和盆底肌，改善外周毛细血管流灌注以及盆底肌的张力或疫挛，从而达到提高膀胱的顺应性及稳定性，缓解或消除临床症状的目的。

对中枢神经的影响：

针刺能刺激与排尿功能有关的神经，并能将刺激传至丘脑进行神经整合，从而起到神经调节作用。

头部的穴位多取百会、四神聪，对应大脑皮层排尿中枢，针灸刺激可兴奋大脑皮层，恢复对脊髓排尿中枢的抑制；中极、关元俞位于下腹部，其下有腹部神经、盆神经、阴部神经分布，针灸刺激可抑制膀胱逼尿肌收缩，促进尿道内括约肌收缩，还能将刺激上传至高级排尿中枢，以恢复对低级排尿中枢的抑制作用。

日常调护：

加强锻炼，增强体质，经常做收腹、提肛练习。

预后：

坚持治疗，大多尿失禁患者预后较好，真性尿失禁及完全性尿失禁预后较差。

讨论,古代医家对尿失禁的治疗12.1.1方药论治张景岳在景岳全书中从中、上两焦着手，以补中益气汤、理中汤、温胃饮等为主方，加固涩之品，并提出如果治疗无效，当从肾论治。

妇人大全良方中以桑缥峭（三分）、附子、补骨脂、鹿茸、从蓉等（各一两）制成鹿茸丸来治妇人遗尿失禁。

女科精要中明确提出“产后遗尿者，肾气不固也，五味子丸主之。

若脾肾虚弱，以补中汤送还少丹。

若脾肾虚寒，用八味丸、四神丸佐之。

”女科秘旨中轮印禅师将遗溺分为虚与热，并提出“如系胖中有热，用加味逍遥散。

系脾肺气虚，用补中益气汤，加益智。

系肝肾阴虚，宜六味丸。

”傅青主女科则从气血论治“宜八珍汤加升麻、柴胡，甚者加熟附子一片。

”,王肯堂在证治准绳中以龙骨、诃子、缩砂仁制成补遗秘元丸，加以猪脖以形补形来治疗小便不禁。

李中梓在治疗小便不禁的医案中认为患者“六脉沉迟，水泉不藏，是无火也。

投以八味丸料，兼进六君子加益智仁、肉桂，二剂减，数剂廖。

”医方集解中汪昂以获等甘草汤专治“膀胱腑咳，咳而遗溺。

”千金翼方中提到了后人所称的白薇散“白薇、芍药各二两半，右二味捣筛为散，酒服方寸匕，日三服。

”,讨论,针灸治疗皇甫谧在针灸甲乙经中认为“遗溺，关元及神门、委中主之。

”从任脉及膀胱经着手，治疗遗溺。

针灸资生经记载“承浆主小便不禁。

”杂病治例中记载“小便不禁，灸阴陵泉、阳陵泉。

”针灸大成中记载“小便不禁，取承浆、阴陵泉、委中、太冲、膀胱俞、大敦。

”从肝胆及任脉取穴，配补元气，以荣筋使膀胱得约。

普济方中则提到“治遗溺，灸脐下横纹七壮，垂两手两髀上，尽指头上有陷处，灸七壮。

”通过温补下元，健脾之法来温肾水，益脾气。

类经图翼记载“太冲主治虚劳呕血阴痛、遗溺、澹泄、小便淋痉。

”孙思邈在备急千金要方中提到“通里，关门、中府、神门主遗尿。

阴陵泉、阳陵泉主失禁遗尿不自知。

”,讨论,徐春甫在古今医统中提及“小便失禁，阴陵泉、气海，并宜灸。

”灸法秘传中“遗溺者，由于中气虚衰，不能摄固所致。

老年下元不足，孩提脬气未固多有之。

总当灸其三阴。

”,讨论,综上所述古代医家多以益肾固涩、健脾补气、温肾壮阳、滋阴祛火等方药及循肾、脾、肝、膀胱经等取穴以针刺、艾灸治疗尿失禁。

讨论,现代中医对压力性尿失禁的治疗,中药治疗肖春风等认为中气亏虚、肾阳不足等是压力性尿失禁的病机，将130例苔薄或白，脉沉迟或弱的女性压力性尿失禁患者随机分为中药组和西药组，中药组65例以益气温阳中药，方以党参、黄芪各15g,当归12，炙甘草、淫羊蕾、巴戟天、肉豆蔻、五味子、枸杞子、金樱子、芡实、补骨脂、吴茱英、陈皮各l0g，升麻、柴胡各5g，共28剂，水煎服，早晚分服。

西药组65例以盐酸米多君2.5mg口服，3次/日，共28天。

4周后中药组有效率为87.68%，其中治愈28例，有效29例，无效8例，中药组疗效明显优于西药组（P0.05），相对于西药组出现了23例血压升高的不良反应，中药组无明显不良反应。

现代中医对压力性尿失禁的治疗,马玉芳等认为压力性尿失禁应从湿热入手，脾肾兼顾的外治法治疗压力性尿失禁，随机将112名患者分为治疗组60例，以自拟蛇梅散，水煎后每日熏洗外阴40min，联合PFMT治疗。

对照组53例，单纯行PFMT。

两组治疗时间都为6周，结果显示，治疗组疗效显著，总有效率高达93.33%，考虑此方药可通过外治使局部血液循环，促进局部组织再生，改善局部解剖结构的异常，尿道闭合压增加，改善压力性尿失禁。

现代中医对压力性尿失禁的治疗,针灸治疗刘志顺等运用电针疗法，多中心研究将符合纳入标准的504例女性压力性尿失禁患者随机分为试验组和对照组各252例，试验组给予电针双侧中骼穴、会阳穴，对照组给予假电针，每周治疗3次，连续6周18次治疗。

结果显示治疗6周后1小时尿垫试验试验组患者较对照组患者尿漏量下降至少50%，试验组ICI-Q-SF评分基线下降幅度更大。

试验组可明显减少压力性尿失禁患者的漏尿量及提高患者生活质量。

温乐萍等选穴为双侧足三里、中极、关元，针刺后施提插补法后再行艾柱温针灸30min，联合电刺激生物反馈治疗压力性尿失禁30例。

旨在温通气血、温肾固摄，20天后，总有效率可达90%，并对患者盆底肌肌力及生活质量有明显的改善,现代中医对压力性尿失禁的治疗,张莉莉等随机分组压力性尿失禁患者为治疗组和对照组各30例，治疗组选穴头针双足运感区以200/min左右频率捻转5min，留针30min，加体针中极、双侧膀胱俞、肾俞，直刺后以平补平泻手法，三阴交直刺后以捻转补法，双侧膀胱俞、肾俞接疏波电针留针30min，每日1次，共30天。

对照组无头针，其余不变，最终治疗组总有效率为86.7%，在1h漏尿量、症状评分等观察指标表上，疗效均优于对照组，说明头针足运感区可以提高传统针刺治疗对女性压力性尿失禁的疗效。

现代中医对压力性尿失禁的治疗,中药联合针灸治疗赵永智认为治疗压力性尿失禁当以温阳补肾之法以菟丝子、补骨脂、巴戟天、熟地各20g，韭子、白术、茯苓、党参、附子各15g，桂枝、益智仁各lOg，砂仁8g为“巩堤汤”，在此基础上肾气不足加枸杞子、杜仲各lOg；下焦蓄血加桃仁20g，红花5g:

中气不足加黄芪40g，升麻5g；内有湿热加车前子30g;水煎日1剂，再加以针刺法，取气海、关元、中极、八髎穴加疏密波电针，频率80-100次/min,30min。

取双侧肾俞穴、足三里、三阴交穴以补法留针30min，日一次。

随机分组得治疗组43例，以针药结合的方法治疗，对照组43例仅以中药治疗。

两组均治疗40天后，治疗组总有效率为88.4%，其中痊愈15例，有效23例，无效5例:

对照组的总有效率69.8%。

试验组对周失禁次数、生活质量评分等改善情况均优于对照组。

现代中医对压力性尿失禁的治疗,推拿治疗郑庆山等认为治疗女压力性尿失禁当以提升阳气，调补冲任、补元气、调下焦之法。

在治疗40例SUI患者时采取推拿手法，主要以任脉、督脉、肾经、膀胱经、八髎穴等，采用点按、擦法、按揉、震颤等手法，隔日一次，共治疗15次，结果总有效率92.5%。

目前有关推拿治疗SUI的报道较少，其机理也未进一步明确。

易锦等发现腰腹部推拿可能对SUI模型的小鼠神经损伤具有修复作用，吴致力等在一项动物实验中发现，腰骸部及腹部推拿治疗可使小鼠耻尾肌肌纤维增粗，组织形态学变化，使控尿能力提高，可能是推拿治疗压力性尿失禁的机制。

谢谢聆听,