咳嗽的诊断与治疗.pps
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咳嗽的诊断与治疗咳嗽的诊断与治疗发病机制发病机制呼吸系统:
呼吸道粘膜肺泡、胸膜呼吸系统外:
脑、耳、内脏迷走N舌咽N三叉N皮肤感觉N延髓喉下N膈N脊N咽肌声门膈其他呼吸肌感受器感受器传入传入N神经中枢神经中枢传出传出N效应器效应器病史病史咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状了解咳痰的数量、颜色、气味及性状痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类急性咳嗽:
3周亚急性咳嗽:
38周慢性咳嗽:
8周普通感冒是急性咳嗽最常见的病因其他病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘急性咳嗽急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎哮喘慢性咳嗽慢性咳嗽咳嗽变异型哮喘肺炎、肺结核、肺癌等变应性咳嗽支气管内膜结核心理性咳嗽等支气管扩张慢性支气管炎胃、食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎鼻后滴流综合征胸片无明显异常胸片有明确病变者辅助检查辅助检查诱导痰检查影像学检查肺功能检查纤维支气管镜(简称纤支镜)检查食管24hpH值监测咳嗽敏感性检查其他检查外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒诊断
(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴发热
(2)流泪(3)咽喉部有刺激感或不适(4)胸部体格检查正常普通感冒的治疗:
以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物
(1)减充血剂:
伪麻黄碱等
(2)退热药物:
解热镇痛药类(3)抗过敏药:
第一代抗组胺药(4)止咳药物:
中枢性镇咳药、中成药等临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状,咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素慢性咳嗽病因诊断流程图慢性咳嗽病因诊断流程图询问病史、体格检查是否服用ACEI停用ACEIX线胸片检查明显病变无明显病变通气功能+激发试验诱导痰检查可疑诊断CAVPNDS其他EB鼻窦片鼻咽镜食管PH值纤支镜CTSPTIgE明确诊断选择性检查有效针对性治疗无效PNDSGERCAC其他无效针对性治疗有效肺部常见病变咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘CVA(coughvariantasthma)支气管哮喘CVA(coughvariantasthma)定义CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性临床表现主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。
感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽CVA3.诊断常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。
肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法诊断标准
(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽
(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率20%(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽CVA4.治疗CVA治疗原则与哮喘治疗相同。
大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。
治疗时间不少于68周哮喘视频哮喘视频鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征PNDspastnasaldripsyndromePNDs定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征临床表现咳嗽、咳痰咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。
声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史PNDs诊断诊断标准
(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽
(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观(5)经针对性治疗后咳嗽缓解PNDs治疗下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂
(1)非变应性鼻炎
(2)血管舒缩性鼻炎(3)全年性鼻炎(4)普通感冒第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。
大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效PNDs治疗变应性鼻炎的治疗抗组胺药:
首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50g/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天12次色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20mg/次,每天34次改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长PNDs治疗急性细菌性鼻窦炎抗菌药物治疗是主要药物效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症慢性鼻窦炎的治疗应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎EB(eosinophilicbrochitic)EB(eosinophilicbrochitic)定义一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因临床表现主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素患者无气喘、呼吸困难等症状肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据EB诊断EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查诊断标准
(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰
(2)X线胸片正常(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病(6)口服或吸入糖皮质激素有效EB治疗EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻,支气管扩张剂治疗无效通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上,推荐使用干粉吸入剂初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽Gastroesophagealrefluxinducedcough(GERC)GERC定义因胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为突出的临床表现GER诱发慢性咳嗽的可能机理反射理论:
食管下段的反流物诱发食管-气管支气管反射引起反流理论:
反流物吸入气道引起炎症和咳嗽与食管的炎症程度无关GERC临床表现典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰GERC诊断患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端pH值的变化钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系GERC4.诊断标准
(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主
(2)24h食管pH值监测Demeester积分12.70,和(或)SAP75%(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗:
(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等
(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。
抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERCGERC治疗
(1)调整生活方式:
减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟,高枕卧位,升高床头
(2)制酸药:
常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)(3)促胃动力药:
如多潘立酮等(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。
少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗慢性支气管炎慢性支气管炎定义咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因,咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPDChlonicObstructivePulmunaryDisease支气管扩张症支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT变应性咳嗽变应性咳嗽(AC)变应性咳嗽变应性咳嗽(AC)定义临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确变应性咳嗽变应性咳嗽(AC)临床表现刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高变应性咳嗽变应性咳嗽(AC)诊断标准
(1)慢性咳嗽
(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性(3)具有下列指征之一:
过敏物质接触史;SPT阳性;血清总IgE或特异性IgE增高;咳嗽敏感性增高(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效变应性咳嗽变应性咳嗽(AC)治疗抗组胺药物治疗有一定效果必要时加用吸入或短期(37d)口服糖皮质激素FEV1/FVCFEV1后FEV1感冒后咳嗽感冒后咳嗽感冒后咳嗽感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续38周,甚至更长时间X线胸片检查无异常感冒后咳嗽感冒后咳嗽感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解抗菌药物治疗无效对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如1020mg泼尼松(或等量其他激素)37d支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状,查体有时可闻吸气性干啰音X线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊支气管
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