肝性脑病教案.doc
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第十节肝性脑病
评估病人
【病例】男性,56岁,有乙肝病史多年,双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。
一周前出现夜间失眠,白天昏睡。
昨天食鸡蛋后出现言语含糊,答非所问。
体检:
T36℃,P80次/分,R18次/分,Bp100/70mmHg,嗜睡,构音困难,对答不切题,注意力及计算力减退,定向力差。
消瘦,慢性肝病面容,巩膜黄染,扑翼样震颤(+),腹壁可见静脉曲张,脾肋下2cm,腹部移动性浊音(+),双下肢可见淤斑。
初步诊断为:
肝硬化、肝性脑病。
【启发思考】肝硬化和肝性脑病有什么联系?
如何护理?
概念:
肝性脑病(肝昏迷),是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。
一、病因与发病机制
(一)病因
1.病毒性肝炎后肝硬化(最常见)。
2.门-体分流手术后。
3.重症病毒性、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。
4.原发性肝癌、急性脂肪肝(较少见)。
(二)常见诱因
【启发思考】:
为什么可以诱发肝脑?
――联系后面的发病机制。
1.上消化道出血。
2.高蛋白饮食。
3.大量排钾利尿和放腹水。
4.催眠镇静药和麻醉药。
5.便秘。
6.感染,尿毒症,低血糖,外科手术等。
(三)发病机制
1.氨中毒学说血氨升高是肝脑的临床特征之一,氨对CNS有毒性作用。
(1)氨产生:
主要在肠道产生。
尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生氨。
食物蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生氨。
(2)毒性:
NH3+有毒,能透过血-脑屏障。
NH4+无毒,不能透过血-脑屏障。
(3)氨转移:
(4)降血氨途径:
表4-10-1各脏器降血氨功能
脏器
降血氨功能
脏器
降血氨功能
肝
将氨合成尿素
脑、肾
利用、消耗氨
肺
呼出氨
肾小管
排氨
(5)脑内血氨升高原因:
见幻灯片图示。
(6)氨对中枢的毒性作用:
干扰脑能量代谢,使脑细胞不能维持正常功能。
2.假神经递质学说
二、临床表现
临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,将肝性脑病分为四期
分期
表现
扑翼样震颤
脑电图
I期(前驱期)
轻度性格改变,行为异常
(±)
(-)
II期(昏迷前期)
明显意识改变,行为异常
(+)
(+)
III期(昏睡期)
昏睡、精神错乱
(+)
(+)
IV期(昏迷期)
昏迷(神志完全丧失,不能唤醒。
)
(-)
(++)
以上各期的分界常不清楚,前后期临床表现可有重叠,其程度可因病情发展或治疗好转而变化。
扑翼(击)样震颤
―――是肝性脑病中最具特征的体征,嘱病人两臂平伸,手掌背侧伸展,手指分开时,可见到手向外侧偏斜,掌指关节、腕关节甚至肘与肩关节的急促而不规则地扑翼样抖动。
▲举例:
某病人,男性,56岁,有乙肝病史多年,双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。
一周前出现夜间失眠,白天昏睡。
昨天食鸡蛋后出现言语含糊,答非所问。
体检:
T36℃,P80次/分,R18次/分,Bp100/70mmHg,嗜睡,构音困难,对答不切题,注意力及计算力减退,定向力差。
▲提问:
该病人的可能诊断,处于哪一期,可能诱因?
三、检查及诊断
(一)检查
1.血氨正常空腹静脉40~70ug/dl,动脉血氨是静脉血氨的0.5~2倍。
慢性肝性脑病特别是门体分流性脑病多增高;急性肝功能衰竭所致脑病多正常。
2.脑电图检查可有特征性节律改变。
3.简易智力测验对于诊断早期肝性脑病最有意义。
制定计划
四、治疗要点目前尚无特效疗法,治疗应采取综合措施。
(一)消除诱因(结合已学诱因)
(二)减少肠内毒物的生成和吸收
1.饮食:
开始数天禁食蛋白质,食物以碳水化合物为主,神志清楚后,逐渐增加蛋白质。
2.灌肠、导泻:
清除肠内积食、积血或其他含氮物质。
可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠,或口服或鼻饲25%硫酸镁30~60ml导泻。
对急性门体分流性脑病昏迷者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗。
3.抑制肠道细菌生长
1)口服新霉素、甲硝唑均有良效。
2)含有双歧杆菌的微生态制剂:
可起到维护肠道正常菌群、减少毒素吸收的作用。
3)乳果糖:
口服后在结肠中被分解为乳糖和醋酸,使肠腔呈酸性,促使氨排泄。
此外乳果糖还有渗透性腹泻作用。
对忌用新霉素或需长期治疗的病人,乳果糖为首选药物。
(三)促进有毒物质的代谢清除
1.降氨药物
1)鸟氨酸-门冬氨酸:
鸟氨酸能促进尿素合成。
门冬氨酸能促进脑、肝、肾利用和消耗氨。
2)谷氨酸钾和谷氨酸钠:
谷氨酸与氨结合生成谷氨酰胺,经肾脏排出。
谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定,尿少时少用钾剂,明显腹水和水肿时慎用钠剂。
3)精氨酸:
可促进尿素合成,间接参与氨的清除。
该药呈酸性,适用于血pH偏高的病人。
2.GABA/Bz复合受体拮抗剂荷包牡丹碱为GABA受体的拮抗剂,氟马西尼为Bz受体的拮抗剂。
3.减少和拮抗假神经递质支链氨基酸。
4.人工肝用活性炭,树脂等进行血液灌流可清除血氨。
(三)对症治疗
1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
2.保护脑细胞功能、防治脑水肿:
用冰帽降低颅内温度,以减少能量消耗,保护脑细胞功能;静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。
3.保持呼吸道通畅。
4.抗感染。
5.防止出血与休克。
6.预防和治疗肾功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等。
实施护理
五、护理诊断及措施
(一)护理诊断
1.意识障碍:
昏迷与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。
2.营养失调:
低于机体需要量与肝功能衰竭,限制蛋白质摄入有关。
3.活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关。
(二)护理措施
1.消除诱因
(1)避免用催眠镇静药,麻醉药。
(2)避免快速利尿和大量放腹水,及时处理严重的呕吐和腹泻。
(3)防止感染。
(4)防止大量输液。
(5)保持大便通畅,防止便秘。
保持大便通畅,灌肠或导泻可清除肠道内积存血液、食物或其他含氮物质。
用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸溶液或生理盐水加1/5食醋)灌肠。
临床上禁用肥皂水灌肠。
(6)积极预防和控制上消化道出血。
(7)禁食或限食者应避免发生低血糖。
2.饮食护理减少饮食中蛋白质的供给量。
(1)蛋白质的摄入意识障碍者应禁食蛋白质。
神志清醒后,可从小量逐渐恢复。
以用植物蛋白为最好。
(2)足够热量和维生素以碳水化合物为主,每日供给总热能1200~1600kcal和足量维生素。
昏迷病人可采用鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液,以减少蛋白质的分解,有利于降低血氨;脂肪可延缓胃的排空,宜少用。
在大量滴注葡萄糖的过程中,须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。
不宜用维生素B6,因其可使多巴在周围神经处转化为多巴胺,影响多巴进入脑组织,减少中枢神经系统的正常传导递质。
3.病情观察:
(1)注意观察病人的性格和行为,若有异常应予重视,及时报告,协助医生及早诊断。
【举例】:
一平时修养较高的,有肝硬化病史病人,近期在家经常出现异常现象:
当众小便,衣冠不整,来院完善检查后被初步考虑诊断为肝脑。
(2)加强对病人生命体征、意识及瞳孔等的监测并做好记录。
(3)定期抽血,复查肝、肾功能及电解质的变化,及时处理以控制病情的恶化。
4.心理护理:
提供情感支持,尽量安排专人护理,尊重病人人格,切忌嘲笑病人的异常行为。
5.用药护理
(1)灌肠和导泻急性门体分流性脑病昏迷病人应首先选用66.7%乳果糖500ml灌肠。
可口服或鼻饲25%硫酸镁30~60ml导泻。
导泻时应注意观察血压、脉搏,记录尿量、排便量和粪便颜色,加强肛周皮肤护理。
血容量不足、血压不稳定者不能导泻,以防大量脱水而进一步影响循环血量。
(2)降氨药物常用的有谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸等。
一般根据病人血钠、血钾情况混合使用。
●病人有肝肾综合征、少尿、无尿时慎用或禁用谷氨酸钾,以防血钾过高。
●严重水肿、腹水、心力衰竭、脑水肿的病人需慎用谷氨酸钠。
应用这些药物时。
●精氨酸:
滴速不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。
不宜与碱性溶液配伍。
(3)乳果糖:
在肠道内产气较多,易出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐,也可引起电解质素乱。
应用时从小剂量开始。
(4)抗生素新霉素可引起听力或肾功能损害,故使用不宜超过一个月,并定期监测听力和肾脏功能。
(5)支链氨基酸静脉注射支链氨基酸输液速度不宜过快。
(6)大量输注葡萄糖:
警惕低血钾,心衰,脑水肿。
6.昏迷病人护理:
(1)体位:
仰卧,头偏一侧。
(2)保持呼吸道通畅。
(3)口腔,眼的护理。
(5)防止压疮。
(6)尿潴留:
留置导尿护理。
(7)给病人做肢体的被动运动。
7.健康教育避免诱因+用药指导+照顾者指导
效果评价
评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。
【小结】
治疗、护理主要是去除诱因,降血氨。
护理重点是:
病人昏迷时禁食蛋白质,非昏迷时低蛋白饮食,以植物蛋白为佳、禁止肥皂液灌肠。
【比较】
肝硬化和肝昏迷特征比较
项目
肝硬化
肝昏迷
发病机制
肝假小叶形成,使肝硬化
肝硬化导致中枢神经改变
与血氨关系
不大
密切
神志改变
无
有
蛋白质饮食
高蛋白质饮食
低蛋白质饮食,昏迷时禁食蛋白质
肥皂液灌肠
可用
禁用
【布置作业】
1.治疗肝性脑病,灌肠时应禁用:
A、清水B、肥皂水C、生理盐水
D、新霉素液E、弱酸性溶液
2.对肝性脑病病人的护理不妥的是:
A、禁蛋白饮食B、用弱酸溶液灌肠C、保持大便通畅
D、烦躁不安时给予巴比妥类药物镇静E、注意观察生命体征改变
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- 肝性脑病 教案