学校饮水卫生管理自查表.docx
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学校饮水卫生管理自查表.docx
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学校饮水卫生管理自查表
学校名称:
负责人签名:
地址:
联系电话:
学校基本情况
法定代表人(负责人):
学生总数□□□□□□其中:
男生□□□□□□女生□□□□□□住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□
所在区域:
1.城区□2.镇区□3.乡村□
学校类别:
1.小学□ 2.初级中学(包括九年一贯制学校)□ 3.高级中学(包括职业中学、十二年一贯制学校、完
全中学)□ 4.普通高校□ 5.教学点□
办学性质:
1.公办□ 2.民办□ 3.其他□
供水方式:
1.市政供水□ 2.二次供水□ 3.自建设施集中式供水□ 4.分散式供水□(可多选)
饮水类别:
1.管道分质直饮水□ 2.净水器□ 3.桶装水饮水机□ 4.开水设备保温桶□ 5.其他□(可多选)
检查项目
自查内容
自查情况
备注
供水能力
满足师生在校期间每人每日2000mL的需求
是□否□
管理制度
配备专(兼)职管理人员负责学校饮水卫生管理
是□否□
管理人员名单:
联系方式:
有健全的学校饮水卫生管理制度
是□否□
人员卫生
直接供、管水人员持有有效的健康合格证明及培训记录
是□否□
人员名单:
健康合格证有效期:
培训时间:
索证管理
索取所使用的饮水机、净水器、管材管件等涉水产品卫生许可批件
是□否□
使用符合法定要求的饮水消毒设备、消毒剂
(索取涉水产品卫生许可批件,消毒产品卫生许可批件/消毒产品卫生安全评价报告、生产企业卫生许可证)
是□否□
—9—
卫生管理档案
建立学校饮水卫生管理档案,有专人管理,至少保存两年
(直饮水设备还应提供巡查、检修、消毒、保洁、维护保养记录、水质检测报告等台账资料)
是□否□
档案管理人员名单:
联系方式:
管道分质直饮水
持有效《集中式供水单位卫生许可证》
是□否□
卫生许可证号:
发证日期:
设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息(名称、地址、委托加工单位等)是否与卫生许可批件一致
是□否□
产品名称、型号:
卫生许可批件号:
产品技术参数信息(净水流量、额定总净水量、工作压力等)是否与卫生许可批件一致
是□否□
净水流量:
额定总净水量:
工作压力:
产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内
是□否□
产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致
是□否□
滤芯类型:
卫生许可批件号:
是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料
是□否□
最近一次更换水处理材料名称:
时间:
更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件
是□否□
水处理材料名称:
卫生许可批件号:
设备及管道是否定期清洗消毒
是□否□
最近一次清洗消毒时间:
制水间是否符合相应的卫生要求
是□否□
直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求
是□否□
水质是否定期检验
是□否□
最近一次水质检测时间
是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告
是□否□
检验机构名称:
CMA证书编号:
净水器
出水水嘴数量应当符合《中小学校设计规范》(GB50099)的要求
是□否□
设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息(名称、地址、委托加工单位等)是否与卫生许可批件一致
是□否□
产品名称、型号:
卫生许可批件号:
产品技术参数信息(净水流量、额定总净水量、工作压力等)是否与卫生许可批件一致
是□否□
净水流量:
额定总净水量:
工作压力:
—10—
净水器
产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内
是□否□
产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致
是□否□
是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料
是□否□
最近一次更换水处理材料名称:
时间:
更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件
是□否□
水处理材料名称:
卫生许可批件号:
设备及管道是否定期清洗消毒
是□否□
最近一次清洗消毒时间:
直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求
是□否□
水质是否定期检验
是□否□
最近一次水质检测时间
是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告
是□否□
检验机构名称:
CMA证书号:
检测报告编号:
桶装水饮水机
有专用桶装水贮存场所且场所环境卫生符合要求
是□否□
设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息(名称、地址、委托加工单位等)是否与卫生许可批件一致
是□否□
产品名称、型号:
卫生许可批件号:
产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内
是□否□
按要求查验桶装水生产企业许可证、出厂检验报告
是□否□
生产企业许可证号:
饮水机避免光照,并保持环境清洁
是□否□
桶装水饮水机定期清洗消毒
是□否□
消毒频率:
最近一次清洗消毒时间:
饮用水突发事件发生及处置
制度
有《学校生活饮用水污染事件卫生应急处置预案》
是□否□
报告与处置
近3年是否发生学校饮水水质污染或水源性疾病暴发事件发生
是□否□
发生突发事件时在2小时内报告当地卫生健康行政部门和教育行政部门,并按要求进行疫情报告
是□否□
突发事件填否的,此项可不填
发生突发事件时依照预案进行有效处置
是□否□
检查人:
检查时间:
年 月 日
—11—
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 学校 饮水 卫生 管理 自查