急性呼吸窘迫综合征PPT.pptx
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LOGO,急性呼吸窘迫综合征,2021/3/14,Contents,概述病因病理生理改变临床表现治疗和护理,CompanyLogo,2,2021/3/14,难点,病理生理改变的特点临床表现呼吸支持疗法,重点,定义:
何谓ARDS临床表现诊断条件机械通气如何选择TV和PEEP,CompanyLogo,3,2021/3/14,CompanyLogo,4,一、概述:
1967年Ashbaugh提出发生于成人的急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndromeinadult)1971年Petty正式称为“成人呼吸窘迫综合征”(adultrespiratorydistresssyndrome)1992年美欧ARDS联席会议ALI概念;AdultAcute2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究,(ARDSNET/ALVEOLI/FACTT),/LateRescue,2021/3/14,CompanyLogo,5,概述:
定义,急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭,临床表现为以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征,采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症,晚期多发展为或合并MODS,甚至MOF,是临床常见的危重症之一,具有很高的死亡率。
2021/3/14,CompanyLogo,6,原命名为成人呼吸窘迫综合征,1994年欧美危重病医学会议认为,各年龄段,都可发生ARDS,将“急性”取代“成人”。
同时认为急性肺损伤和ARDS是呼吸窘迫综合征的两个发展阶段,概述:
命名由来,2021/3/14,概述,近几年的研究表明,ARDS不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾病,而是全身炎症反应综合征(SIRS)在肺部的严重表现。
作为连续的病理过程,其早期阶段为急性肺损伤(acutelunginjury,ALI),重度的ALI即ARDS。
ALI和ARDS可以单独存在,也可以是MODS或MOF的组成部分。
发生ARDS时患者必然经历过ALI,但并非所有的ALI都是或都要发展为ARDS。
CompanyLogo,7,2021/3/14,SIRS:
(1)体温38或36
(2)心率90次/(3)呼吸20次/分或PaCO24.07kPa(4)白细胞1.2万或未成熟中性粒细胞10。
符合上述四项中两项者即可诊断为SIRS。
肺是MODS最早受到打击,最容易发生衰竭的器官。
概述:
全身炎性反应综合征,CompanyLogo,8,2021/3/14,CompanyLogo,概9述,急性呼吸困难可呈窘迫状;氧合指数(PaO2FiO2)200mmHg为ARDS300mmHg为ALI双肺浸润性改变;肺动脉楔压(PAWP)18mmHg或无左心衰依据。
ALI与ARDS的诊断标准,2021/3/14,CompanyLogo,10,流行病学,美国1972年15万年美国1983年25万年我国没有确切的统计资料,2021/3/14,肺或胸部挫伤误吸淹溺严重肺部感染吸入有毒气体氧中毒脂肪栓塞,肺移植再灌注损伤,病因,CompanyLogo,11,败血症,脓毒症严重非胸部创伤休克大量输血(输液)重症胰腺炎药物过量体外循环,直接病因,间接病因,二、病因,2021/3/14,CompanyLogo,12,三、病理生理改变,非心源性肺水肿即漏出性肺水肿是ARDS特征性病理改变。
导致肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤,使肺泡-毛细血管膜的通透性增加,体液和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡内,形成非心源性肺水肿,2021/3/14,CompanyLogo,13,2021/3/14,病理生理改变,肺表面活性物质的数量减少,机械性改变:
肺顺应性降低,肺内分流量增加和通气血流比值失衡,CompanyLogo,14,ARDS,2021/3/14,CompanyLogo,肺循环改变,肺弥漫性肺毛细血管膜损害,肺毛细血管内皮CELL损伤,肺CAP通透性,肺顺应性肺容积,肺间质和肺泡水肿,II型肺泡细胞破坏,PS,肺不张,透明膜形成,V/Q比例失调弥散功能障碍,缺15O2,2021/3/14,特点一:
肺容积减少,“婴儿”肺”小肺”,肺泡陷闭、肺不张功能残气量(FRC),右向左分流、通气比例失调严重低氧血症,肺泡和间质水肿肺泡表面活性物质减少水肿压迫,CompanyLogo,16,2021/3/14,特点二:
肺顺应性下降,需要较高的气道压力达到目标潮气量原因:
肺泡表面活性物质减少,表面张力肺不张、肺水肿导致肺容积肺纤维化正常的1/31/4,硬肺,CompanyLogo,17,2021/3/14,特点三:
病变的非均一性,重力依赖区域的肺不张,CompanyLogo,18,2021/3/14,CompanyLogo,19,四、临床表现,一般在原发病12-72小时发生。
症状严重的呼吸困难和顽固性低氧血症:
原发病的治疗过程中出现呼吸频数、呼吸窘迫缺O2症状。
(烦燥,HR,紫绀)。
后期出现肺部感染、发热、畏寒体征:
气道阻力增加和肺顺应性降低;肺动脉压增加,2021/3/14,分期:
间接因素引起分四期,极度呼吸困难,有脑功能障碍,罗音增多X线片状阴影”白肺“血气分析严重低氧和高碳酸血症,5.肺内分流25-20%,,1.24-48小时,R增快浅促,呼吸困难X线和听诊基本正常动脉血气轻度低氧血征,4.肺内分流15-20%,4.,进行性呼吸困难,发绀,两肺有散在干湿洛罗音X线两肺有弥漫性片状浸润中度低氧血征伴呼缄肺内分流25-20%,,CompanyLogo,20,原发病表现和体征过度通气、R稍增快胸片正常,2021/3/14,CompanyLogo,21,ARDS的临床分期,期(创伤早期)低氧血症,过渡通气、呼吸快期(表面的“稳定期”),循环稳定,呼吸困难加重,CO,PaO2到60-,75mmHg期(进行心肺功能不全期)三高:
高潮气量、高气道压、高PaCO2二低:
低肺顺应性、低氧血症一困难:
呼吸困难期(终未期)低血压、高碳酸血症心脏停博,2021/3/14,与心性肺水肿相鉴别,CompanyLogo,22,2021/3/14,CompanyLogo,23,五:
治疗和护理,20年前死亡率为90%目前对ARDS的治疗主要限于对症和支持,机械通气仍是治疗ARDS的传统和主要方法。
近几年发展了一些其他辅助的治疗措施,包括俯卧位通气、抗氧化治疗、表面活性剂替代治疗等。
尽管一些研究提示其可改善肺部氧合和顺应性,但并未证实可确切降低ARDS患者的病死率。
但死亡率仍高达50-70%,2021/3/14,CompanyLogo,24,ARDS治疗的关键在于原发病及其病因。
特别是控制感染;,改善通气和组织氧供;调控全身炎症反应,防止进一步肺损伤和肺水肿;及减少呼吸功等,2021/3/14,治疗和护理,治疗要点,E,C,D,A,原发病治疗B,CompanyLogo,25,呼吸支持,液体管理,其他:
激素应用和体位治疗,营养支持和监护,2021/3/14,
(一)呼吸支持治疗,有机械通气和氧疗。
机械通气是ARDS的重要支持治疗措施初期:
无创通气CPAP能够通过以下效应增加FRC:
使萎陷的肺泡复张提高PaO2改善肺顺应性降低呼吸功防止肺不张,CompanyLogo,26,2021/3/14,CompanyLogo,27,无创正压通气在ARDS中的研究,Rocker:
插管率减少50%(6/12,10例)RockerGM.etal.Chest1999;115:
173177Beltrame:
迅速改善血气,治疗成功率74%以上研究均为非对照性回顾研究,2021/3/14,CompanyLogo,28,无创正压通气的支持性研究,Meduri:
NPPV组插管率减少(34%),1996,死亡率低于预计值(22%Vs41%),Antonelli:
NPPV组感染少(3%Vs31%),1998,死亡率下降(27%Vs45%)住院时间减少(9天Vs15天),Martin:
减少插管(7.5Vs22.6),2000,死亡率无差异,2021/3/14,CompanyLogo,29,WoodKA:
插管率无差别,1998,死亡率增加(25%Vs0)(该研究病例较少,NPPV组APACHE评分高),无创正压通气的负性研究,2021/3/14,CompanyLogo,30,保护通气策略:
研究表明机械通气可引起或加重肺损伤,主要是容量伤。
以前主要是保证肺泡通气,主张大潮气量12-15ml/kgARDS的损伤是不均匀的,可分为健康肺:
婴儿肺容易导致容量伤可复张部分或可利用肺受损或病肺,呼吸支持治疗,2021/3/14,CompanyLogo,31,机械通气原则,小潮气量+最佳呼气末正压(PEEP)VT46ml/kgPaCO2100-120mmHg(允许性高碳酸血症),气道平台压35cmH2OFio20.6吸纯O2时间不超过24hPaO265mmHg允许性高碳酸血症的缺点:
脑血管扩张、脑水肿,外周血管扩张,Bp患者不能耐受,要使用镇静剂,肌松剂。
2021/3/14,CompanyLogo,32,PEEP的作用:
最佳PEEP水平515cmH2O防止肺泡萎缩,增加功能残气量和气体交换面积,改善V/Q比值。
消除肺泡反复开放与萎缩产生了剪切力,防止气压伤。
减少肺泡毛细血管渗出。
机械通气原则,2021/3/14,CompanyLogo,33,为了减轻肺水肿,需要以较低的循环容量来维持有效循环,保证双肺相对“干”的状态。
在血压稳定的前提下,出入量宜轻度负平衡。
适当使用利尿药促进肺水肿的消退早期一般不宜输胶体,
(二)液体管理,2021/3/14,CompanyLogo,34,(三)体位治疗,ARDS肺渗出部位分布不均,变换体位可改善通气和肺顺应性,使萎陷肺泡再膨胀。
如果一侧肺渗出较多,理论上依赖改善另一侧肺的通气与血流比例更有效,侧卧位就可能较好。
确诊ARDS后患者每天俯卧一次,平均8小时(610小时)行控制呼吸。
体位采取胸部位于脊柱垫枕上,两臂于侧面舒展固定,额部及颏部分别放有软垫,以便能随时使气管导管和气管切开保持通畅,小腿也采用软垫固定。
2021/3/14,CompanyLogo,35,CBP用于ARDS治疗,ARDS是MODS的一个重要组成部分,是MODS发生时最早或最常出现的器官表现。
CBP能有效地清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物、各种致病体液介质,改善组织氧代谢,保持体内水电解质酸碱平衡,减轻肺间质水肿,改善肺泡氧合以及提供更好的营养支持。
LOGO,ThankYou!
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