隐形矫治完成确认表.docx
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隐形矫治完成确认表.docx
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SDTS/QR-DM-028
完成确认表
页数
1/1
版本/修改状态
B/1
时代天使无托槽隐形矫治病例完成确认表
尊敬的医生:
您好!
您的患者的矫治器√上颌步√下颌步此次已全部寄出,根据矫治器正常佩戴周期测算,患者将于√上颌√下颌全部戴完,请您根据下表中内容进行临床反馈,并提供相应的病例资料;考虑到各种因素的影响,我们将预计结束时间顺延六个月至 ,若逾期未收到您的反馈资料,我方将视同该病例已完成矫治;逾期仍需继续矫治的病例,我方将另行收取费用(详见价目表)。
感谢您的配合!
若您确认该病例已完成矫治,请填写下表:
矫治完成确认:
1、确认完成牙颌:
上颌下颌
2、确认完成属于下列哪种情况,请打“√”
1〉实现矫治目标,矫治结束。
□
2〉隐形矫治达到阶段效果,改用其他矫治方法完成。
□
3〉未完全实现隐形矫治目标,但患者要求结束矫治。
□
4〉其它(请在空白处填写具体原因):
3、病例确认完成日期:
※确认矫治完成请提交以下资料:
1.矫治完成后照片:
口内像:
正位右侧位左侧位上牙列下牙列
面像:
正位正面微笑右侧位
2.矫治完成后X光片:
全颌曲面断层片/全口根尖片(任选一);头颅侧位定位片。
3.超硬石膏灌注的完成模型
注:
收到病例完成资料后,我公司将免费提供压膜保持器一副,因藻酸盐印模材料本身的特性所限,基于此翻制的超硬石膏模型可能存在肉眼不可辨的形变和缺陷,并导致我司按照该模型制作的保持器存在不贴合风险,请临床医生确保提供的超硬石膏模型的准确性和完整性。
实物资料可邮寄,其它资料以电子版传至公司邮箱:
case@ea-
正畸完成保持方法和建议
1.无托槽隐形矫治病例完成后,医生可以根据临床实际情况选择压膜保持器、Hawley保持器、粘结式舌侧保持器等。
2.我司免费提供的压膜保持器使用寿命有限,建议医生同时给患者制作一副Hawley保持器。
这样可以在白天佩戴压膜保持器,晚上佩戴Hawley保持器。
如果牙齿移动仅限于前牙区,可以使用舌侧固定保持器。
3.保持时间
一般来讲,矫治完成后半年内,要全天佩戴保持器(进食、刷牙时摘下),半年后可以尝试晚上佩戴。
医生签名:
日期:
地址:
无锡市惠山区惠山大道1619号时代天使物流部
电话:
400-60-51717
病例邮箱:
case@ea-
传真:
0510-83597517
网址:
邮编:
214174
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- 隐形 矫治 完成 确认