桡骨远端骨折中医诊疗方案.docx
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桡骨远端骨折中医诊疗方案
桡骨远端骨折中医诊疗案
(2018年)
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以的骨折,是临床上最常见的骨折之一,约占急诊骨折病人的1/6。
直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折,但多为间接暴力所致。
主要发生在6-10岁和60-75岁两个年龄阶段。
在6-10岁阶段,男女发病率没有显著性差异;在60-75岁阶段,女性患者明显比男性患者增多,随着年龄增加,其发生率逐步上升。
从发生的原因看,在6-10岁阶段,主要是高能量损伤引起,也与年轻患者的骨骼发育有相关性;而在60-75岁阶段,低能跌伤远比高能创伤多,其原因与高龄及肝肾亏虚相关。
一、病名
中医病名:
桡骨远端骨折(TCD编码:
BGG000)。
西医病名:
桡骨下端骨折(ICD-10编码:
S52.501)。
二、诊断
(一)疾病诊断:
本病证参照《中华人民国中医药行业标准─—中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9—94)进行诊断。
1、病史:
有明确外伤史。
桡骨远端骨折多为间接暴力引起,应力作用于桡骨远端,使之发生骨折。
常见于跌倒,肘部伸展,前臂旋前,腕关节背伸,手掌部着地致伤。
或肘部伸展,前臂旋前,腕关节呈掌屈,手背部着地致伤。
2、症状和体征:
①腕部剧烈疼痛,肿胀明显,常波及手背及前臂下段;②移位重者,出现餐叉样畸形或枪刺状畸形,腕关节及前臂旋转活动障碍,手指活动因疼痛而受限;③桡骨远端压痛明显,有纵轴挤压痛,触之有骨擦音。
尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。
3、辅助检查:
X线正侧位片可作出诊断,表现出骨折类型及移位情况。
多有以下表现:
桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位,骨折端向掌侧成角,或远端骨折块向掌侧桡侧移位,骨折端向背侧成角,桡骨短缩,骨折背侧骨质压缩嵌插,桡骨远端骨折块旋后。
(二)证候诊断 :
1、气滞血瘀证:
伤后1—2。
血离经脉,瘀积不散,气血不得宣通;局部瘀肿明显,疼痛如刺,痛有定处,活动受限、痛处拒按,舌淡暗,苔薄白,脉弦涩。
2、瘀血凝滞证:
伤后2—4,肿胀渐消,疼痛渐减,但瘀肿虽消而未尽,筋骨未连。
活动渐恢复,舌淡红,苔薄白,脉弦涩。
3、肝肾不足证:
伤后>4。
表现为肿胀已消,疼痛已减,骨折愈合迟缓,腰膝酸软,面色少华,舌淡胖,苔薄白,脉细。
(二)骨折分期与分型
1、分期:
根据病程,可分为早期、中期、晚期三期。
早期:
伤后1~2,可进行手法整复治疗,但初期常肿胀重,可伴有力性水泡。
中期:
伤后2~4左右,肿胀逐步消退,有明显骨痂生长,骨折断端相对稳定,手法复位困难。
此时如需要复位,应在麻醉下行折骨复位。
晚期:
伤后4以上。
骨折断端成熟骨痂形成,逐步塑性改造,已相当稳定。
此时无法手法复位、调整,如有影响功能的重畸形,需手术治疗。
2、分型:
(1)无移位型:
骨折无移位,或可为轻度嵌插骨折,腕关节轻度肿胀,无明显畸形,折端有环行压痛,纵轴挤压痛,前臂旋转功能障碍。
(2)伸直型:
远端向背侧移位,前臂下端呈“餐叉样”畸形,腕背侧可扪及骨折远端骨突。
(3)屈曲型:
远折端向掌侧移位,可伴下尺桡关节脱位,腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突,畸形与伸直型相反。
(4)半脱位型:
桡骨远端背侧或掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位,腕关节肿胀,畸形呈半脱位,腕横径增宽。
三、治疗案
(一)我科特色:
手法整复、夹板(或膏)外固定治疗
手法整复应根据骨折复位“欲合先离,离而复合”的道理,要先使骨折断端充分分离,充分拔伸牵引,解除短缩畸形,恢复骨端长度。
再行端提按压手法整复成角或侧移位。
折顶时应根据骨折端移位及成角的大小,适度灵活运用。
整复前了解移位向及决定采用的手法,根据具体情况采用非麻醉、局麻或臂丛麻醉下徒手整复。
1、伸直型桡骨远端骨折
(1)整复法:
牵抖复位法:
适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角,但骨折非累及关节,不是粉碎者。
患者坐位或卧位,屈肘90°前臂中立位,一助手握住上臂,术者两手紧握手腕,双拇指放在骨折远端背侧,触摸准确继续牵引,待重迭基本矫正后,稍旋后猛力牵抖,同时掌屈尺偏,骨折得到复位。
提按复位法:
适用于老年患者,骨折累及关节,粉碎骨折病人。
患者平卧屈肘90°,前臂中立位,一助手握住拇指及其他四指,一助手握上臂对抗牵引,待嵌插骨折矫正后,术者先矫正旋转移位及侧移位,然后双拇指挤按骨折远端背侧,其他手指置近端掌侧向上端提,骨折即可复位。
(如图4)
(2)固定法:
①用四块夹板超腕关节固定:
伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫,然后用四块夹板固定,上端达前臂中、上1/3处,背侧板下达掌指关节处,宽度侧根据患肢形状塑形:
在前臂处为1/3径宽,在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突,约为腕径的1/2,在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨,掌侧板下达远侧腕横纹,为前臂及腕部径的1/3。
②夹板型膏超腕关节固定:
使用外两块膏超腕关节固定,根据骨折移位情况加软垫适度加压,两块膏之间的间隙一般为1~2cm,利于敷药和观察局部伤情;其优点是可根据患者的伤肢形状良好塑性,固定效果接近管形膏,并发症较少,患者舒适度可。
最后将前臂悬挂胸前,保持固定4~6,儿童患者固定3~4左右。
(如图5)
2、屈曲型桡骨远端骨折
屈曲型骨折牵引法相似,复位向相反。
固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫,桡、掌侧夹板下端应超过腕关节,限制桡偏和掌屈。
最后将前臂悬挂胸前,保持固定4~6。
3、半脱位型桡骨远端骨折
(1)整复法:
背侧半脱位:
患者取坐位,前臂中立位,助手握住肘部,术者握住腕部拔伸牵引后,术者一手维持牵引,一手用掌部环握患者腕部近端,用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位,牵引下将腕关节掌屈,使伸肌腱紧,防止复位的骨折片移位。
掌侧半脱位:
手法与背侧脱位型相反。
(2)固定法:
背侧半脱位:
同伸直型桡骨远端骨折。
掌侧半脱位:
同屈曲型桡骨远端骨折。
固定时间均4~6左右。
4、无移位型桡骨远端骨折
无需手法复位,只需将前臂进行夹板固定,患肢屈肘90°前臂旋后,掌心向上位固定。
外固定同伸直型骨折,固定3~4。
注意事项:
1、整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位X线片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。
麻醉效果要好,有利于骨折整复和减轻病人痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。
2、牵引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重叠纠正后再施以其他手法,否则易造成掌侧嵌插、复位不成功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定,在折顶时牵引力量要适当减小。
3、整复粉碎骨折时牵引力量要柔和,利用软组织铰链的原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回复原位。
再使用扣挤手法使骨折片间进一步复位,接触紧密。
复位后轻轻摇摆腕关节,可以使粉碎的关节面光滑平整。
顺骨舒筋手法是必不可少的,利于骨折端稳定和功能康复,体现筋骨并重的原则。
4、外固定后需经常观察伤处肿胀程度及手指血运、感觉情况,按需调整外固定,保持松紧适度,可明显减少骨折端再次移位的机率,以及手指缺血等并发症的发生。
(二)手术治疗
1、适应证:
桡骨远端关节骨折,关节面塌陷大于2mm,或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者;手法整复失败或复位后稳定性极差者;旧性骨折伴有重畸形,影响功能者;桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。
2、操作法:
臂丛麻醉,手术切口视骨折的类型,可采取掌侧或背侧入路及联合入路。
可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定,取1-2根直径为2-2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮进针,进针时与桡骨长轴成约40°角,通过骨折线,进入近折端骨髓腔或骨皮质。
经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意,折弯针尾,埋入皮下,敷料加压包扎。
采用有限切开、有限固定法治疗,术后采用夹板外固定。
重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限固定治疗。
(三)药物治疗
1、根据骨折三期辨证施治。
(1)骨折早期:
(伤后1-2)症状:
骨折早期气血淤滞于皮下,局部肿痛,舌质暗红或偏暗,舌苔薄白,脉弦涩,为气滞血瘀证。
治法:
活血祛瘀、行气消肿止痛,兼以清热凉血。
药:
桃红四物汤加减
桃仁10g、红花10g、川芎10g、当归12g、生地12g、桑枝10g、赤芍10g、丹皮10g、枳壳10g、丹参12g、延索10g(抖)、木10g、茯苓10g、三七粉3g、金银花12g、连翘10g、甘草6g。
上药水煎,每日一剂,分二次服,依实际症状加减,儿童依体重计算用量。
(2)、骨折中期(伤后2~4):
外治:
继续外敷黄龙接骨膏,骨折中期使用具有活血行气、接骨续筋,促进骨痂生长的功效。
在本专科的临床研究中,曾进行该药的随机对照试验,表明使用该药外敷的治疗组骨痂生长速度优于对照组,且安全无毒副作用。
治:
中期骨折处疼痛减轻消失,肿胀消退,一般软组织损伤已修复,骨折断端初步稳定,原始骨痂已开始逐步形成,虽仍有淤血未尽,但不宜再使用活血祛瘀、攻下之法,否则易伤正气。
中期以调和为主,根据伤气血、外伤筋骨的不同特点,进一步辨证施治,本专科临床上常用:
①接骨续筋法:
骨折经早期治疗,骨位已正,筋也理顺,瘀肿消散,当接骨续筋。
主症:
局部肿胀消退,疼痛减轻,肢体乏力,活动受限,舌质暗,脉弦细。
药:
续骨活血汤加减。
桃仁10g、红花10g、川芎10g、当归12g、伸筋草10g、续断10g、骨碎补10g、丹参12g、木瓜10g、五加皮12g、桑枝10g、延索10g、赤芍10g、白芍10g、茯苓10g、三七粉3g、厚朴10g、煅自燃铜10g、甘草6g。
上药水煎,每日一剂,分二次服,依实际症状加减,儿童依体重计算用量。
②舒筋活络法:
具有活血行气,疏通经络的作用,适用于骨折中期,血气未畅,筋膜粘连,或兼风湿,筋络挛缩、强直,关节屈伸不利者。
药:
舒筋活血汤加减。
羌活10g、防风10g、荆芥10g 、独活10g、当归12g、青皮10g、五加皮12g、土鳖虫6g、杜仲10g、红花10g、枳壳10g、骨碎补10g、甘草6g、木瓜10g、丹参12g、伸筋草10g。
药水煎,每日一剂,分二次服,依实际症状加减,儿童一般不用此法。
(3)、骨折晚期(骨折4以后):
外治:
继续外黄龙接骨膏,加速骨痂生长,提高骨痂质量,促进骨折愈合。
治:
主症:
肝肾不足证,筋骨瘦弱,肌肉萎缩,下肢无力,舌质淡、脉细。
治法:
骨折后期的患者肝肾亏虚、气血俱虚,宜补益气血肝肾、强筋壮骨、接骨续筋。
药:
八珍汤加减。
党参15g、黄芪15g、白术10g、茯苓10g、当归12g、熟地15g、白芍10g、续断12g、骨碎补10g、杜仲10g、伸筋草16g、木瓜10g、牛膝10g、防风10g、五加皮12g、丹参15g、甘草6g。
上药水煎,每日一剂,分二次服,依实际症状加减。
儿童患者后期治疗一般不用中药剂,使用龙牡壮骨颗粒,依年龄体重计算用法用量。
中成药:
早、中期可选红花注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参注射液中一种静滴,予独一味胶囊、接骨七厘片或伤科接骨片、活血止痛胶囊口服,以活血化瘀,消肿止痛;强筋骨。
骨肽注射液、复骨肽注射液、鹿瓜多肽提取物注射液中一种以调节骨代、促进新骨形成。
晚期可用仙灵骨葆胶囊、伤科接骨片、六味地黄丸(浓缩丸)口服,补肝肾、强筋骨。
外治:
早期用“活血散”(科室协定);早期我科以中药热奄包熏蒸和热敷治疗为特色,帮助活血化瘀、消肿止痛,中、晚期用海桐皮汤、四肢损伤洗等汤剂熏洗局部。
有重力性水泡和使用膏散过敏者应避免使用。
(四)中医非药物治疗:
耳穴压豆:
可通经活络止痛、调节气血,适用于各种疼痛性疾病。
刮痧疗法:
可活血化瘀、清热消肿,改善人体气血流通状态。
拔罐法:
可疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、消肿止痛、拔毒泄热。
隔物灸:
可舒筋活血、消肿止痛。
③其他疗法
可辅以局部红外线、
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