应激相关障碍患者的护理.docx

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第八章应激相关障碍患者的护理

应激（stress）指某些因素（精神刺激、理化刺激，如冷、热、毒素等应激源）作用于机体引起个体生理、心理改变的一种状态。

精神应激通常是指机体对有害刺激的反应。

应激相关障碍大多由于强烈的精神应激如亲人突然亡故，尤其是被强奸、被抢劫、自然灾害等原因所致，这种情况精神应激起了主要的致病作用。

第一节应激相关障碍的临床特点

应激相关障碍也称反应性精神障碍。

是一组主要由心理、社会环境因素所致的精神障碍。

任何使个体感到难于应付而造成压力的应激事件或持续困境都可能成为致病原。

严重的生活事件，如亲人突然亡故；异乎寻常的意外刺激，如夫妻感情的破裂等；天灾人祸，如特大山洪爆发、强烈地震等威胁生命安全和财产巨大受损的灾难；长期与外界隔离等均可发生应激相关障碍。

上述因素是否导致精神异常，主要取决于3个因素：

①作为精神刺激的生活事件中个体的精神和物质损伤程度。

②个体的性格特征、受教育程度、智力水平、适应调节能力等。

③社会文化背景。

一、临床特点与分型

应激相关障碍即反应性精神障碍包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应性障碍等。

主要是根据精神症状出现的时间或临床表现分类。

（一）急性应激障碍

在遭遇急剧、强烈的精神刺激后数分钟或数小时发病，临床表现为①意识障碍。

多为意识恍惚或朦胧状态，意识范围狭窄，表现为自言自语，词句零乱或不连贯无条理，令人难以理解。

动作杂乱而无目的性，可有冲动行为。

恢复后少数患者对病情不能很好回忆。

②精神运动障碍。

有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋或精神运动性抑制。

精神运动性兴奋表现为兴奋、激越或叫喊，行为有一定的盲目性；精神运动性抑制表现为对周围环境的退缩，甚至出现木僵，情感麻木。

止匕外，还可伴有植物神经系统症状，如心动过速、出汗、皮肤潮红等。

如果应激源消除，病程短暂，数小时至数天内症状完全消逝，预后大多良好。

（二）创伤后应激障碍

是遭受异常强烈的威胁性或灾害性的心理创伤所引起的延迟性反应。

本病从遭受创伤到出现精神症状大约为几天到数月后起病，症状严重持久，病程可长达数年。

临床表现为①反复重现创伤性体验，即对应激事件重演的生动体验；反复出现创伤性梦境或噩梦。

②不与他人接触，对周围环境无任何反应，快感缺失。

③回避对既往创伤处境或活动的回忆，害怕和避免想起遭受创伤的心情也较常见。

④持续性的警觉性增高状态、惊跳反应增高和失眠。

⑤少数病人会发生消极念头，有自杀企图。

此病发病迟缓，症状严重持久，可有波动性，但大多数患者能恢复（1年左右）。

少数病例可持续数年不愈，可有人格变化。

（三）适应障碍

因长期存在应激源或困难处境，如移民、出国、入伍、退休等，加上病人有一定的人格缺陷，产生烦恼、不安、抑郁等的情感障碍，产生退缩、不愿与人交往等适应不良的行为障碍和产生睡眠不好、食欲不振等生理功能障碍等妨碍患者社会功能的一种慢性心因性障碍。

起病通常在生活事件发生后1个月之内，除长期的抑郁性反应外，在离开创伤性环境后，病程一般不超过6个月。

临床表现多种多样，按主要精神症状可作以下分型：

1.情感障碍型⑴以情绪低落、忧伤易哭、悲观绝望等症状为主（严重者可有自杀行为）的抑郁型。

⑵以焦虑、烦恼、敏感多疑、紧张不安、愿向别人倾诉痛苦等症状为主的焦虑型。

2.行为障碍型⑴以逃学、旷工、斗殴、粗暴、违反社会规范、目无法纪等行为问题为主的品行障碍型。

⑵孤独、离群、不参加社会活动、不注意卫生、生活无规律等为主的退缩型。

⑶以工作、学习能力受影响，效率下降为主的能力减弱型。

3.生理功能障碍型以头痛、胃痛、易疲劳、睡眠不好和其他身体不适为主要症状的躯体型。

4.混合型许多病人出现的症状是综合的、无突出症状，则把它称为混合型。

二、治疗与预后

应激相关障碍的治疗包括心理治疗、环境治疗及药物治疗和其他处理。

心理治疗有十分重要的意义。

方法很多，因人而异。

主要治疗内容包括同病人分析发病经过，指导病人如何对待有关刺激。

帮助患者调整有缺陷的个性系统，建立有效的心理应付方法。

环境治疗除了要帮助患者脱离应激源（如改变或脱离应激环境）、消除心理应激反应外，还应对病人今后工作和生活进行指导及帮助。

药物治疗的原则是根据症状对症处理。

如对焦虑、心烦不安者，可选用抗焦虑药或催眠药；对抑郁症状突出，持续时间较长者可选用抗抑郁剂；对精神运动性兴奋、妄想症状为主的，可给予适量的抗精神病药物治疗。

对有严重自杀企图或有自杀行为者，可考虑作电抽搐治疗。

另外，对不能主动进食者或饮食过少者，要给予支持治疗，如输液、补充营养，以保证每日所必需的热量。

一般而言，应激相关障碍的患者在脱离应激源后，大多数都预后良好，少数精神应激过于强烈，或心理素质缺陷较严重者，可能迁延不愈

第二节应激相关障碍患者的护理

一、护理评估

对应激相关障碍患者的护理评估，主要应评估患者的躯体、心理、社会功能以及家庭、环境的情况。

而且特别要注意评估患者的应激源和心理应付方式。

1.躯体评估如营养、食欲、便秘、睡眠等；

2.心理评估①精神症状如意识模糊、妄想、幻觉等。

②情感状态如惊恐、害怕、焦虑、抑郁、恐惧等。

③心理危机尤须仔细判断患者目前有无发生自杀行为的潜在危险。

3.社会功能如人际交往、退缩、个人工作及生活能力有无受损等。

4.家庭、环境评估如病人家属对本疾病的认识情况，家属对病人所持的态度。

患者与亲属及朋友的人际关系、患者可利用的社会资源等。

5.应激源和应激过程评估对应激过程的评估要特别详细。

包括发病原因，如精神刺激的种类、严重性、发生和持续的时间等；患者的应付方法、主观感受与评价、疾病发作与心理创伤的关系等。

二、护理诊断

1.潜在或现存的营养障碍。

2.睡眠障碍。

3.焦虑。

4.抑郁。

5.自卑。

6.潜在或现存的自杀自伤行为。

7.潜在或现存的冲动行为（针对他人）。

8.言语沟通障碍。

9.生活自理缺陷。

10.社会功能障碍。

11.应对无效。

三、护理措施

1.护理目标

应激相关障碍患者护理的最终目标是消除应激原的影响、矫正不良的心理应付方式。

（1）对作为诱发疾病的生活事件有较客观、正确的认识。

（2）症状减轻或消失，不发生伤害自己或他人的行为。

（3）能适应环境，控制自己的自责、内疚、愤怒等情绪。

（4）能面对现实，应用所学应对技巧控制情绪和身体症状。

（5）保持良好的个人卫生和充足的营养及睡眠。

（6）恢复正常的生活自理能力和社会功能。

2.护理措施

（1）躯体方面对有自理缺陷（如心因性木僵或瘫痪）的病人，应加强对其的生活护理，帮助病人满足基本需要，如沐浴、洗漱、如厕等个人卫生；对营养不良和进食有困难的病人应保证其营养需要，加强饮食护理，必要时鼻饲流汁饮食；对心因性瘫痪或木僵病人要做好皮肤口腔等护理，定时翻身，预防褥疮和口腔溃疡；提供安静舒适的环境，做好睡眠护理。

（2）心理方面①建立良好的护患关系，通过主动倾听、共情支持、态度温和诚恳、接纳病人的感受等，建立患者对护理人员的信任感。

增加责任护士与病人接触的次数、时间。

通过语言沟通，鼓励病人倾诉自己的创伤体验，泄述压抑、愤怒的情绪，帮助患者认识应激相关障碍的症状和分析恶劣心境的原因及危害。

②采用支持性心理护理,帮助病人渡过困境。

经常给予可以帮助患者减轻恶劣心境的言语性和非言语性安慰，如积极暗示性语言，或握住患者的手、抚摸患者的手等。

同时采用共同参与模式，根据病人承受能力，让患者选择做些什么，让病人在活动中或与他人的交往中减少对以往创伤事件的回忆，或减轻孤独感及纠正退缩、回避他人的行为。

③指导患者使用放松技术，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。

配合医生做好暗示治疗、行为治疗、反馈治疗等。

④帮助病人认识自己个性中的不足，改变病人的认知，正确对待致病因素和疾病发生，确认以前使用过的有效的心理应付方法，或训练有效的心理应付方法，帮助患者提高自我康复能力及应激能力。

（3）社会功能方面①提供适合于治疗疾病的环境，减少外界的刺激。

如严重应激障碍发作时，应将家属隔离；对严重焦虑反应表现出来的挑衅和敌意，须适当限制，必要时设专人陪护；对有意识障碍的病人防止走失和跌伤。

②要善于从患者的语言、行为特点去观察病情并发现患者的内心活动，及时捕获自杀、自伤或冲动伤人的危险信息，及时发现预兆并防患于未然。

③对恢复期病人要进行心理与社会功能的康复训练，帮助病人认识和正确对待致病因素和疾病的性质，克服个性缺陷，掌握疾病康复途径，以利于患者重返社会。

（4）其他方面①按医嘱给予相应的药物治疗，如抗焦虑、抑郁、精神病药。

让病人了解药物的作用及副反应，让病人学会自己观察药物的作用与不良反应；②帮助病人及家属学习有关疾病知识，消除对本病会变成精神病的误解；③指导病人家属正确帮助病人恢复社会功能。

四、护理评价

可根据护理目标是否得以实现来进行。

应从以下几个方面进行。

1、症状消失情况患者的异常情绪、反应是否按预期目标得到改善，并能控制自己的情绪。

2、患者在护理措施的干预下，是否改善了心理应付方式。

3、一般情况包括睡眠充足、营养状况良好、生活有规律。

4、恢复正常社会功能。

（尹幼明）