腰椎间盘突出疑难病例讨论.pptx

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腰椎间盘突出疑难病例讨论,主讲：

骨科,xx医院,主要内容,疾病相关知识学习,病例汇报,护理问题及措施,问题讨论,脊柱是人体的中柱，就是“大梁骨”，结构复杂，具有负重、保持人体平衡、运动、保护脊髓和内脏的功能。

分为颈椎（7块），胸椎（12块），腰椎（5块），骶椎（5块）和尾椎（4块）。

脊柱有四个生理性弯曲：

颈曲、胸曲、腰曲、骶曲，增强了脊柱的弹性，在行走和跳跃时，有助于减轻对脑和内脏器官的冲击与震荡。

解剖,腰椎间盘突出症概念,腰椎间盘突出症是由于椎间盘变性、纤维环破裂、简核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。

多见于中年人，2050岁多发，男性多于女性。

好发部位L45与L5S1。

椎间盘的结构,纤维环：

纤维环分为外、中、内三层外层由胶原纤维带组成，内层由纤维软骨带组成。

髓核：

由氨基多糖、矿盐、水和细胞等组成的异质性结构。

软骨终板：

每一椎体的上下面均有一薄层透明软骨，构成椎间盘的软骨终板。

椎间盘的生理作用：

对脊柱具有连接、稳定、增强活动、以及缓冲震荡的弹性垫作用。

病因1.椎间盘的退行性改变2.外力的作用3.椎间盘自身解剖因素的弱点,诱因,腹压增加,剧烈,咳嗽,便秘,时用力排便,姿势不当,腰部处于,屈曲位,时，,突然旋转则易诱发髓核,脱出,未有充分准备时，,汽车、拖拉机,驾驶员,突然负重,突然使腰部负荷增加,，,易诱发髓核脱出,职业因素,长期处于坐位及颠簸状,态，腰椎间盘压力过大,发病人群

（1）从年龄上讲：

腰间盘突出症好发于青壮年，

（2）从性别上讲：

腰间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性，一般认为男性与女性之比为412:

1。

（3）从体型上讲：

一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。

（4）从职业上讲：

以劳动强度较大的产业工人多见。

但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低,发病人群（5）从姿势上讲：

工作姿势不良。

排伏案工作人员及经常站立的售货员、纺织工人等较多见。

（6）从生活和工作环境上讲：

经常处于寒冷或潮湿的环境，都在一定程度上成为诱发腰间盘突出症的件。

（7）从女性的不同时期讲：

产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。

（8）先天性腰椎发育不良或畸形的人发病率L4/5L5/S1L3/4,腰椎间盘突出的分型,临床表现,最早,的症状,突出多在一侧,一侧下肢坐骨神经区（主要症状）伴麻木感,多为,单侧疼痛。

臀部,-,大腿后方,-,小腿外侧,-,足部,腰痛,下肢放射痛,中央型：

双侧,坐骨神经痛,压迫,神经根,使其,充血、水肿,等,炎症反应,间歇性跛行,马尾综合征,压迫马尾神经,鞍区,感觉,迟钝、,大小便,功能障碍,体征：

（1）腰椎侧凸：

系腰椎为减轻神经根受压而引起的姿势性代偿畸形。

（2）腰部活动障碍：

腰部活动在各方向均有不同程度的障碍，尤以前屈受限最明显。

（3）压痛、叩痛：

在病变椎间隙的棘突间，棘突旁侧1cm处有深压痛、叩痛，向下肢放射。

（4）直腿抬高试验及加强试验阳性。

（5）感觉及运动功能减弱：

由于神经根受损，导致其支配区域的感觉异常、肌力下降和反射异常。

病人出现皮肤麻木、发凉、皮温下降等，部分病人出现踝反射、肛门反射减弱或消失。

直接反应：

X,线,鉴别：

CT,全面反应：

MIR,腰部有无侧突，,腰间隙有无狭窄,椎间盘有无突出，,突出的大小、方向,各椎体、椎间盘有无病变，,神经根和脊髓压迫的情况,辅助检查：

治疗方法非手术治疗：

绝对卧床休息持续牵引理疗按摩硬膜外封闭髓核化学溶解,手术治疗1、常规开放手术包括：

腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术、全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。

其目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。

2、微创手术：

（1）椎间盘镜微创手术

（2）经皮穿刺的切吸术,椎间孔镜术方法,2020/3/25,XXXXXX,医院,2016,年,护理业务培训,6,椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。

然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环。

椎间孔镜治疗术的优势1、创口小：

背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。

2、疼痛轻：

患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。

3、恢复快：

不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。

4、住院时间短：

一般情况下手术后即刻可以进食，一周后基本恢复，费用相对降低。

5、出血少：

术中几乎不出血。

微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。

腰椎滑脱本病多发生于50-60岁的老年人，由于椎间盘退行性变，关节突关节紊乱，周围韧带松弛，椎间隙不稳，椎关节上一椎体后移。

因而出现腰痛或腰腿痛等临床症状。

简单地说腰椎滑脱是指一个椎体在另一椎体上向前或向后移位。

腰椎滑脱一般为前滑脱。

后滑脱好发于腰5和腰4椎体，约占95%，其中腰5椎体发生率为8290%，其他腰椎少见。

病因病理：

椎间盘退行性变，关节突关节紊乱，周围韧带松弛，椎间隙不稳，小关节增生变大及软组织黄韧带肥厚向中线靠近，棘突根部变宽向椎管内突.椎板增厚变硬而不规则，椎板间隙变小，有时相互重叠呈瓦状改变。

女性月经期的内分泌改变可使韧带松弛，在已经不稳定的基础上又增加不稳定因素，故女性第四至第五腰椎发生退行性前滑脱者较多。

临床表现1.下腰痛下腰痛为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。

2.神经根及马尾神经受压表现：

坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等3.站立位腰生理前凸增加脊椎重心线后移4.背肌、腘绳肌痉挛及步态异常,椎体滑脱分级（1、2、3、4度）,腰椎滑脱症的治疗保守治疗：

卧床、牵引、理疗、支具或腰围、药物、手法、腰部肌肉锻炼等达到消炎止痛、缓解肌肉紧张、促进局部循环、调整小关节位置；手术治疗：

矫正畸形、解除神经根压迫、加强腰椎稳定、提供骨融合、解除疼痛。

手术方式、步骤：

椎管减压；滑脱复位；内固定术；植骨融合。

脑脊液漏1.根据引流液量脑脊液漏可分为轻度、中度、重度。

轻度400500ml、中度500600ml、重度600ml以上。

2.脑脊液漏的诊断，若引流液少于350m1（正常腰椎术后负压引流液量一般为100300ml），色鲜红较粘稠，即无脑脊液漏。

若引流液量多于350ml且色淡红，较稀薄，即考虑有脑脊液漏。

3.常规的引流拔除时间为4872h1D，由于脑脊液漏，若仍持续引流，可致脑脊液丢失过多而引起颅内压降低，甚至造成不良后果。

脑脊液漏4.引流管拔除后的处理轻度脑脊液漏者不需要处理；中度脑脊液漏者，在引流管拔除口处缝合一针，重度脑脊液漏者除缝合一针外，在切口局部用宽胶布（3cm5cm）加压固定，仍需垫高床尾30，持续2周左右，不要过早的下床活动，以防止切口内形成脑脊液囊肿。

脑脊液漏的原因分析1.硬脊膜撕破腰椎间盘突出伴椎管狭窄时，手术操作有一定难度，加之与硬脊膜粘连较重，在剥离时硬脊膜易撕破而未及时发现。

2.硬脊膜修补不当术中发现硬脊膜撕破，修补操作方法欠妥当。

如修补时用的针或线太粗。

3.局部软组织损伤局部软组织及硬脊膜有不同程度的损伤，易遣成脑脊液漏。

脑脊液漏的并发症感染低颅内压硬脊膜假性囊肿,脑脊液漏的术后处理：

俯卧，头低脚高位。

棉垫加压封闭漏口，弹力胶布固定，应用腹带加压包扎。

给患者增加营养，补足液体，防止电解质紊乱，预防感染。

预防咳嗽，大便时勿用力以免增加腹压。

病例汇报,病例汇报,患者Lxx，女，59岁，主因左下肢麻木不适约2个月，于2022-02-2111:

11入院,初步诊断：

1.腰椎间盘突出2.腰椎滑脱（腰4）,现病史：

。

。

患者源于入院前约2个月无明显诱因出现左下肢麻木，休息后减轻，下地活动后加重，患者2021-12-18来我院就诊，诊断为：

腰椎间盘突出，患者为进一步诊治来院，门诊以“腰椎间盘突出”收入院。

既往史：

既往体健。

查体：

T36.5CP76次/分R18次/分BP130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，自主体位，正常面容，步入病房，查体合作。

腰背部无明显压痛，叩击时感左下肢麻木，双下肢肌力及肌张力正常，末梢血运好，浅感觉存在。

病例汇报,患者术后第一天引流出暗红色血液150ml，术后第二天引流出浅红色血液250ml，考虑发生脑脊液漏。

饮食：

普食忌辛辣刺激性食物睡眠可，大小便正常，诉左下肢麻木。

风险评估：

跌倒坠床评分高危，ADL评分45分，中度依赖，压疮评分17分为低危。

阳性结果：

无,病例汇报,专科检查,：

腰椎核磁：

1、腰2-骶1椎间盘变性、突出。

2、腰椎体骨质增生。

3、腰5-骶1椎体终板炎。

4、腰5-骶1椎间盘水平左侧黄韧带肥厚。

DX：

腰4滑脱小于1度。

静脉用药：

高乌甲素、甘露醇口服药：

甲钴胺,病例汇报,T36.5P76次分R18次分BP130/80mmHg，叩击时感左下肢麻木。

局麻下行椎间孔镜下椎间盘切除术，术后诊断：

腰椎间盘突出腰椎滑脱（腰4）,2-2213:

25,遵医嘱予骨科术后一级护理，普食，消肿、止痛、气压等对症治疗。

腰部引流管引流通畅，妥善固定，引流出暗红色血性液，导管3分、压疮17分、ADL60分、跌倒高危。

2-2213:

25,腰部引流管妥善固定，引流通畅，自2022-02-2213:

25至2022-02-237:

00共计引流出150ml暗红色血性液。

2-2310:

00,2-2111:

11,门诊来院,手术,术后,术后第一天,3-24,出院,自2022-02-2307:

00至2022-02-2407:

00共计引流出250ml浅红色血性液。

医生予去除引流管，予出院。

护理问题及措施,问题,目标,评价,措施,潜在并发症：

脑脊液漏,观察引流液的颜色、性质和量的变化，切口敷料渗液情况，引流液多，色淡，可去枕平卧。

未发生脑脊液漏,发生脑脊液漏,问题,目标,评价,措施,躯体活动障碍-与腰椎间盘突出有关,协助其生活护理,自己稳定行走，下肢疼痛麻木减轻,下肢疼痛麻木较前减轻,问题,目标,评价,措施,疼痛-与腰椎间盘突出压迫脊神经根及手术有关,1提供安静环境2与患者建立信任，消除患者紧张的情绪3动作轻柔4必要时遵医嘱用药,患者疼痛较前减轻，夜间可安静休息,患者诉疼痛较前减轻,问题,目标,评价,措施,舒适的改变：

与神经受压和肌肉痉挛有关,患者自诉下肢麻木减轻,患者自诉舒适感增加,1.手术治疗2.遵医嘱用药3.下床活动时佩戴腰围,问题,目标,评价,措施,潜在并发症：

深静脉血栓-与手术和卧床有关,下肢无肿胀，无疼痛彩超显示：

未见深静脉血栓,未发生下肢深静脉血栓,1密切观察患者下肢皮肤颜色、足背动脉搏动、血运、温度变化2指导踝泵运动3温水泡脚每日2次4气压治疗,问题,目标,评价,措施,有感染的危险-与脑脊液漏有关,未发生感染,患者不发生感染,1注意体温的变化及有无脑膜刺激症状2更换引流袋注意无菌操作局部有渗出及时更换敷料3遵医嘱使用可通过血脑屏障的抗生素4必要时做引流液培养5防止逆行感染,问题,目标,评价,措施,皮肤完整性受损的危险-与活动障碍和卧床有关,1.加强翻身，更换体位；2.做好基础护理，观察受压部位皮肤；3.保持床单位整洁，皮肤清洁干燥。

不发生压疮,患者受压部位皮肤完好，无压红,问题,目标,评价,措施,潜在并发症-神经根粘连,指导病人功能锻炼,未发生神经根粘连,双下肢能正确执行踝泵运动，直腿抬高等锻炼,问题,目标,评价,措施,潜在并发症：

废用综合症,指导患者功能锻炼，练习肢体活动和腰背肌锻炼,未发生废用综合征,患者肢体活动良好,问题,目标,评价,措施,潜在并发症：

引流管脱出,向患者及家属讲解引流管妥善固定，勿打折、扭曲、勿牵拉拽，保持引流管通畅,引流管妥善固定,引流管未脱出,问题,目标,评价,措施,潜在并发症：

神经损伤,观察肢体运动、感觉及有无麻木感，大小便情况,不发生神经损伤,未发生神经损伤,问题,目标,评价,措施,体液失衡的危险,1.准确记录出入量，尿量的变化2.遵医嘱补液3.加强营养，补充电解质,营养均衡,未发生体液失衡,问题,目标,评价,措施,潜在并发症：

便秘,1.多食蔬菜，顺时针按摩腹部，晨起空腹饮温水。

2.养成规律的排便习惯,排便正常,未发生便秘,潜在并发症1.脑脊液漏：

观察引流液的色，质和量的变化，切口敷料渗液情况，患者表现为恶心、呕吐、头痛，引流液多，色淡，可去枕平卧。

2.神经根粘连：

遵医嘱指导病人功能锻炼。

3.压力性损伤：

4.深静脉血栓：

5.肺部感染：

6.便秘：

为患者提供合适的环境、注意保护患者隐私；合理饮食，嘱患者进食富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等，多饮水，每日饮水量20002500m1，避免刺激性食物；遵医嘱使用缓泻剂。

功能锻炼,第一阶段术后早期直腿抬高练习，是防止神经根粘连的有效措施。

由于下肢伸屈活动可牵拉神经根，使其有1cm活动范围，从而防止神经根粘连，这是术后康复中最为重要的一点,2020/3/25,XXXXXX,医院,2016,年,护理业务培训,22,仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动：

防止神经根粘连，初次由30开始，保持时间由15秒开始逐渐增加，10次/组，3-4组/天。

功能锻炼,2020/3/25,XXXXXX,医院,2016,年,护理业务培训,23,踝关节背伸背屈运动：

每个动作保持10秒，重复20次/组，3-4组/天。

功能锻炼,2020/3/25,XXXXXX,医院,2016,年,护理业务培训,23,第二阶段：

（主要做腰背肌锻炼）5点支撑法：

（术后5-7天）平卧于硬板床上，用头，双脚，双时5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。

保持10秒，重复20次/组，3-4组/天。

功能锻炼,2020/3/25,XXXXXX,医院,2016,年,护理业务培训,23,3点支撑法：

（术后7-9天）平卧于硬板床上，用头、双脚3点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。

保持10秒，重复20次/组，3-4组/天。

功能锻炼,2020/3/25,XXXXXX,医院,2016,年,护理业务培训,23,4点支撑法：

即拱桥支撑法（术后9-10天）平卧于硬板床上，用双手、双脚将身体全部撑起，呈拱桥状。

保持10秒，重复20次/组，3-4组/天。

功能锻炼,2020/3/25,XXXXXX,医院,2016,年,护理业务培训,23,飞燕点水法：

（术后10-15天）俯卧与硬板床上，头，双上肢，双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。

保持10秒，重复20次/组，3-4组/天。

健康指导1.卧硬板床，头低脚高位，保持室内空气清新。

2.保持良好的生活习惯，防止腰腿受凉和过度劳累，注意保暖，防止患者受凉感冒，勿用力咳嗽打喷嚏，多食蔬菜，防止便秘。

3.站或坐姿势要正确。

正确的姿势应该“站如松，坐如钟”，胸部挺起，腰部平直。

拾物时应屈膝下蹲，同一姿势不应保持太久，适当进行原地活动或腰背活动，可以解除腰背肌肉疲劳。

健康指导4.锻炼时压腿弯腰的幅度不要太大，否则不但达不到预期目的，还会造成椎间盘突出。

5.提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。

6.出院后行走和外出时需戴腰围。

7.坚持腰背肌锻炼。

8.两个月内不弯腰，半年内避免重体力劳动。

9.定期复查。

讨论,讨论：

脑脊液漏的表现及护理？

参考文献：

1.本院护理常规2.外科护理学第6版（李乐之路潜）3.早期康复护理干预对微创腰椎间盘突出症术后恢复的效果分析（张迎）4.腰椎手术后合并硬脊膜损伤及脑脊液漏的处理.（钟俊、明江华、彭昊等）临床外科杂志,THANKYOU,