胃管脱出不良事件分析报告.docx
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大家下午好,今天我们一起来针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件进行讨论,2016年9月6日 N2级护士韩玉宇值P班,02:
0027床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解,因当班护士及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。
下面请当班护士韩玉宇详细说明当时的情况及过程。
韩玉宇(N2级)她说:
首先我给大家介绍一下该患者的基本情况,王言增,男,56岁,于2016年08月09日以“头晕、头痛4小时,恶心、呕吐伴意识障碍1小时余”为代主诉入院,呈浅昏迷状,精神差,头痛、头晕,恶心、呕吐,急诊头颅CT示:
小脑出血,医嘱在急诊全麻下行“右侧脑室钻孔外引流术加小脑血肿清除术”,术后转往综合ICU继续治疗;2016年08月11日患者由综合ICU转入我科,呈意识模糊状,双侧瞳孔等大等圆,直径约1.5mm,光反应灵敏,气管插管内吸氧,给予一级护理、告病危、心电监护、氧气吸入,并给予脱水、抗菌、化痰、止血、护胃、营养、补钾补液、控制血压等药物治疗,并与当日在急诊局麻下行“气管切开术”;2016年08月16日患者病情发生变化,遵医嘱转往综合ICU;2016年08月29日患者由综合ICU转入我科,呈嗜睡状,精神差,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,光反应均灵敏,查患者气管切开处敷料清洁干燥,气管套管通气良好,留置胃管通畅,留置尿管通畅,并给予妥善固定,告知家属相关注意事项。
2016年9月5日患者转神志清,但仍留置胃管,给予鼻饲流质饮食。
下面我具体说一下事件的整个过程。
我于2016年9月6日值P班, 02:
0027床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解,因及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。
张春娟(护士长)说:
好。
当事人已将事情发生的过程做了详细的报告,下面请大家针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件共同讨论一下。
韩玉宇(N2级):
首先,我先做个自我检讨。
9月6日我值P班,因自己没有正确全面评估患者病情,没有及时预料到患者烦躁可能拔管,没有认真落实相关的安全防范措施,没有加强对家属的健康宣教,没有着重强调留置胃管的重要性,以及拔除胃管的危险性,加上当时病房危重患者较多,对该病人的巡视不够及时彻底,进而才导致患者自行拔除胃管。
通过这一事件,我会加强患者及家属的健康宣教,全面评估患者的病情,制定并落实相关的安全防范措施,汲取经验教训,在以后的护理工作中避免此类事件的发生。
姚楠楠(N1级):
由于我上班时间比较短,没有在座的各位老师经验丰富,针对这次胃管脱出事件,我想和大家分享的一个习惯就是:
对于这种留置管道的患者,我们在交接班时重点交接,查看胃管固定是否牢固,如果固定不是好,那么在交接班时及时更换,保证管道粘贴牢固。
刘群(N2级):
针对姚楠楠护士的建议,我再说一点。
我们应该加强对护士胃管固定方法的培训,达到人人掌握,尤其是新上岗护士,从根本上避免此类事件的发生。
刘艳(N3级):
我觉着我们不仅要掌握胃管的固定方法,同时还要对留置管道的患者进行一个全面评估,制定并落实详细全面的安全防范措施。
张辉利(N3级):
我想说的就是对于留置管道的病人,我们应该加强患者及家属对防脱管的健康宣教,着重强调脱管的危险性,以及留置胃管的必要性。
李晓丽(N3级):
我建议对于神志清楚,但仍然烦躁或者肢体障碍的患者,必要时对患者进行适当地约束,或者遵医嘱给予镇静药物应用。
殷红艳(N4级):
关于“胃管脱出”这一护理不良事件,我觉得我们大家应该引起足够的重视,韩玉宇护士上面已做了深刻的检讨,我想说在护理工作中我们应该按时巡视病房,尤其是对烦躁、留置管道的病人应增加巡视次数。
由于夜班工作量比较大,时间紧迫,这一点也是我们最容易忽略的一点,希望大家能够按时巡视病房,合理分配时间,对特殊病人加强巡视次数,确保患者安全。
张春娟(护士长):
在这我想从责任心方面给予强调,护理这个行业要求我们严格按照流程、规章制度进行,因为我们的服务对象是患者,是生命。
希望大家能够认真、细心,避免此类事件的发生。
高剑锋(主治医师):
我觉得最重要的一点就是按流程标准工作,及时与医生沟通患者的情况,尤其是这种烦躁、肢体障碍的患者,及时提醒医生,并提出合理的建议与意见。
张春娟(护士长):
大家的发言都很积极,从各个方面对这一护理不良事件进行分析讨论。
在这我想说的是,以后我会组织大家一起学习,巩固胃管固定的方法,另外我会不定时查看病房留置管道的病人,确保人人掌握,正确规范执行,同时会根据科室闲忙程度,进行人力资源调配,确保患者安全。
马冬萍(科护士长):
针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件,由于及时发现并采取有效措施,未给患者造成进一步伤害,此事件属于Ⅲ级事件,对此,我提以下几点建议:
1.对留置管道患者进行全面评估,制定并落实详细全面的安全防范措施。
2. 对烦躁患者适当进行约束,必要时给予镇静药物应用。
3. 加强防脱管的健康宣教,着重强调脱管的危险性。
4. 加强对护士胃管固定方法的培训,达到人人掌握,尤其是新上岗护士。
5.责任护士按时巡视病房,对有脱管风险的患者,增加巡视次数。
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