精神病学-第24-25章---精神障碍的预防和康复、精神病学相关伦理与法律问题.pptx
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精神病学-第24-25章---精神障碍的预防和康复、精神病学相关伦理与法律问题.pptx
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第二十四章,精神障碍的预防和康复,目录,第一节精神障碍的预防,第二节精神障碍的康复,重点难点,熟悉,了解,掌握,精神障碍预防干预的三个层次;精神障碍康复的主要任务。
精神障碍医院康复的工作内容;个案管理者的职责和作用。
精神障碍社区康复的工作体系。
精神障碍的预防,第一节,精神病学(第8版),一、概述,”三级预防“一级预防病因预防。
二级预防早发现、早诊断、早治疗。
三级预防防止疾病复发。
(一)一般性预防干预(universalpreventiveinterventions)
(二)选择性预防干预(selectivepreventiveinterventions)(三)指征性预防干预(indicatedpreventiveinterventions),精神病学(第8版),二、预防干预的三个层次,
(一)一般性预防干预全面开展心理健康促进与教育积极推动心理咨询服务加强心理健康服务体系建设和规范化管理加强重点人群心理健康服务重视特殊人群心理健康服务加强遗传咨询,防止近亲结婚,做好优生优育和围生期保健定期进行流行病学调查,精神病学(第8版),二、预防干预的三个层次,
(二)选择性预防干预针对具有易患精神障碍危险因素的高危人群(如灾难幸存者)进行心理危机干预。
建立和完善心理危机干预和心理援助服务模式,重视和发挥社会组织和社会工作者的作用。
将心理危机干预和心理援助纳入各类突发事件应急预案和技术方案。
精神病学(第8版),二、预防干预的三个层次,心理健康教育,心理热线服务,心理评估,心理咨询,心理治疗,精神科治疗,(三)指征性预防干预向公众宣传精神障碍相关知识,提高早期识别精神障碍的能力,减少偏见。
对确认或可疑的精神障碍者,指导及时就诊,明确诊断,接受合理、充分、系统的治疗,争取完全缓解,减少和防止复燃和复发。
在综合医院设立精神科,为公众提供便利、易于接受的就诊环境和条件;对各类临床科室医务人员开展精神卫生知识和技能培训,做好联络-会诊和专科咨询工作。
精神病学(第8版),二、预防干预的三个层次,精神病超高危(UHR):
精神障碍发病之前绝大多数病例存在一个前驱期,从几天到几年不等,平均为5年,在此期间就已存在感知、思维、言语、行为和功能等多方面的异常。
这一前驱期的异常被称为精神病超高危(ultra-highrisk,UHR)。
精神病学(第8版),精神障碍的康复,第二节,概念康复(rehabilitation),指躯体功能、心理功能、社会功能和职业能力的恢复。
2.精神康复(psychiatricrehabilitation)综合地应用医学、社会、教育、职业和其他方面措施,对精神障碍患者进行系统训练,以减轻疾病因素所造成的后果,改善其社会功能,提高精神障碍患者的能力,恢复或最大限度发挥其功能水平,使其获得参加社会生活的平等权利,充分完成与其年龄、性别、社会与文化因素相适应的正常角色,履行应尽的社会职责。
精神病学(第8版),一、概述,医学康复,教育康复,社会康复,职业康复,精神病学(第8版),一、概述,康复理念1.传统康复理念,在患者出现功能损害和部分残疾后才开始康复,即康复的对象仅限于“残,疾人”,康复的目标是减轻残疾程度。
2.现代康复理念,康复与治疗同步开始,康复的目标是减少功能损害,进而阻断残疾的发生。
3.未来理想的康复理念康复提前到治疗之前,对前驱症状进行干预,以减少疾病的发生,进而阻断功能损害。
精神病学(第8版),一、概述,精神障碍康复的三项基本原则,1.功能训练,利用康复的方法,对精神障碍患者进行心理活动、躯体活动、语言交流、,日常生活、职业活动和社会活动等方面能力的训练。
2.全面康复,是康复的准则和方针,使患者在生理上、心理上、社会活动上和职业上,实现全面的、整体的康复。
3.回归社会是康复的目标和方向。
精神病学(第8版),一、概述,独立生活能力、基本工作能力、人际交往技能、解,精神障碍康复的主要任务生活技能训练和社会心理功能康复决问题技能、应付应激技能等。
药物自我管理能力训练学习求助医生的技能,精神病学(第8版),二、精神障碍的医院康复,
(一)医院康复的工作内容训练患者的心理社会功能方面的行为技能实行开放式或半开放式的患者管理模式设立工娱治疗场所,合理安排患者的工娱治疗项目努力提高医院工作人员的服务质量,建立良好的医患关系设立康复科和健身场所,减少长期住院患者因缺少活动或长期服药等因素导致的躯体机能和抵抗疾病能力的下降,精神病学(第8版),二、精神障碍的医院康复,
(二)医院康复的训练措施生活行为的康复训练生活自理能力训练社会交往能力训练文体娱乐活动训练学习行为的技能训练就业行为的技能训练,精神病学(第8版),二、精神障碍的医院康复,(三)日间医院为病情稳定、处于康复后期的患者设置的在正式出院之前的一种过渡性康复形式。
医院为患者提供与一般家庭居所相似的环境,配备家庭必备生活物品。
白天住院接受治疗、护理和康复训练,参加简单劳作或娱乐活动。
晚上回家安顿休息,参与家庭生活。
根据回归社会中所遇到的问题,积极开展心理社会治疗,及时进行针对性辅导。
精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,社区康复(community-basedrehabilitation)WHO定义:
社区康复是指启用和开发社区的资源,将患者及其家庭和社区视为一个整体,对疾病的康复和预防所采取的一切措施。
要点:
个性化:
结合每个患者的特点制订合适的康复计划和措施。
整体化:
对整个社区的精神障碍患者有整体的管理规划,协调相关部门的力量宏观调控。
长期化:
社区康复工作是长期的、可持续发展的,可以阶段性展开工作。
精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,
(一)精神障碍社区康复的目的预防精神障碍的发生尽可能减轻精神障碍残疾程度提高精神障碍患者的社会适应能力恢复工作能力,精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,
(二)个案管理(casemanagement)个案管理者通常由社会工作者、精神科护士、心理治疗师或职业治疗师担任,与患者、患者家庭成员及其他服务机构是一种合作关系。
个案管理者的主要职责:
(1)提供全面、广泛的精神科评估和心理社会康复服务。
(2)负责协调各个部门的服务。
(3)协助形成、回顾总结和督促执行个体化的服务计划。
(4)提供有预见性和响应性的干预。
(5)保证对患者持续、适当的随访。
(6)促使患者与社会再整合。
精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,(三)职业治疗(occupationaltherapy,OT)概念:
以患者为中心,通过帮助就业来促进健康和幸福感,从而促进当事人健康的治疗。
职业治疗主要通过职业治疗师与患者和社区共同合作,提高患者从事他们所需要、希望获得或者将来想从事的职业的能力;或者通过改变职业或环境更好地改善患者的职业参与能力。
职业治疗的过程
(1)评估:
对患者进行个体化地评估,制定个人的职业治疗目标。
(2)干预:
确定具体、个体化的干预措施,提高个体日常生活能力和工作能力。
(3)结局:
对个体的治疗预后和结局进行评估,监督干预措施是否达到所制定的目标以及治疗的进展情况。
精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,(三)职业治疗(occupationaltherapy,OT)职业治疗的过程评估患者的职业概况:
掌握患者的职业历史和经验、日常生活模式、兴趣、价值观和职业需求。
对患者的职业表现能力进行分析:
确定患者的职业优势、目前存在的问题及潜在的问题,观察患者的实际能力,分析所具备的支持因素和阻碍因素,考虑患者的职业表现技巧、职业表现方式、既往职业背景资料和职业需求,制定有针对性、具有优势的干预目标。
精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,(三)职业治疗(occupationaltherapy,OT)职业治疗的过程干预制定干预计划:
职业治疗师与患者、患者家属或照料者共同合作,以所选择的职业治疗理论体系为基础,制定出治疗措施和计划。
实施干预:
实施治疗计划,采取治疗行动,促进患者职业和生活能力改善。
在干预的过程中,需要密切监控患者的反应并详细记录。
对干预进行回顾:
在干预阶段性完成之后,对患者所实施的计划和过程以及达到目标预后的过程进行回顾和总结。
精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,(三)职业治疗(occupationaltherapy,OT)职业治疗的过程结局确定干预措施是否达到预期的有针对性的结果,所获得的评估信息将用来指导和修订患者进一步的干预措施。
职业治疗师帮助患者掌握自我照料和照顾他人的技能,包括:
按治疗计划时刻表持续参与治疗、应对技巧、药物管理、就业、教育、获取社区资源并参与社区生活、社交技能、休闲活动、金钱管理及育儿等方面。
精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,6.其他机构,群众性看护小组、长期看护所、中途宿舍、家庭联谊会与家庭教育,(四)精神障碍社区康复的工作体系精神卫生工作联席会议社区卫生中心工疗站和福利工场精神病专科医院综合医院精神卫生相关科室,精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,(四)精神障碍社区康复的工作体系1.精神卫生工作联席会议根据国家精神卫生工作“七五”规划,自20世纪80年代末,各级政府实施了由卫生、残联、民政、公安、教育等部门参加的各级精神卫生工作联席会议制度,定期召开会议,负责规划、协调和推动社区防治管理和康复工作的开展。
精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,(四)精神障碍社区康复的工作体系2.社区卫生中心由基层人员,尤其是初级医疗保健人员在经过短期专业知识培训后,成为专职或兼职的精神科医务工作者,从而为精神障碍患者提供持续的综合性康复服务,也对精神障碍的早期发现、早期诊断、早期治疗及就近治疗提供较好的保证。
精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,(四)精神障碍社区康复的工作体系2.社区卫生中心社区卫生中心工作内容设立专科门诊开设家庭病床,并定期进行家庭探视负责康复期患者的普通诊疗、病情变化记录对本社区的重点看护对象定期随访,记录相关情况具体指导家庭及志愿者进行精神障碍防治康复知识的宣教工作收集与汇总本社区的精神障碍流行病学资料及防治康复资料协同相应的指导性医疗机构及有关人员制订因人而异的康复方案向国家严重精神障碍患者管理治疗信息系统上传患者动态信息,精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,(四)精神障碍社区康复的工作体系3.工疗站和福利工场由民政部门和卫生部门或社会非政府组织共同协作建立的、专门安置无职业或暂时不能回归社会的患者的机构。
在工疗站和福利工场,患者边治疗、边从事力所能及的生产劳动、生产自救,减轻家庭和社会负担,同时解决社区管理中的难题。
精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,(四)精神障碍社区康复的工作体系精神病专科医院精神病专科医院在社区康复中也扮演重要角色。
专科医院可以提供门诊、急诊、咨询和会诊服务,并且承担对下级精神卫生服务机构的指导和人员培训工作。
综合医院精神卫生相关科室提供门诊、急诊、住院、会诊-联络、心理咨询与治疗、患者家属教育以及对下级医院的人员培训等。
精神病学(第8版),三、精神障碍的社区康复,(四)精神障碍社区康复的工作体系6.其他机构群众性看护小组:
一种群众性、社会性的支持系统,属于自助性组织。
长期看护所:
即“精神病康复站”,对象为慢性、社会功能明显衰退,或可能对社会造成危害,病情无法得到控制的患者。
中途宿舍:
社区中的康复居所,对象是社会功能康复较好的患者,完全自我管理、自我约束,但有完善的管理制度,是回归社会、走向就业前的一种过渡形式。
家庭联谊会(家属资源中心)与家庭教育:
社区患者家属自发组织的团体。
本章小结,精神障碍预防干预的三个层次。
精神障碍康复的主要任务。
精神障碍医院康复的工作内容。
精神障碍社区康复的目的。
个案管理者的职责和作用。
精神障碍社区康复的工作体系。
第二十五章,精神病学相关伦理与法律问题,目录,第一节概述,第二节精神卫生服务相关伦理原则第三节精神障碍患者的法律保护第四节精神疾病与违法行为,重点难点,熟悉,了解,掌握,医学伦理的基本原则、在精神卫生服务中的具体要求。
精神卫生法的主要操作规定。
刑事司法领域各种法律能力的定义。
概述,第一节,精神病学与伦理,伦理(ethics)具体含义指“行为举止规范”个人或团体所拥有的价值观或行为准则医学伦理的四大基石不伤害、行善、自主和公平由此还衍生出诚实、守信、保密等成分,精神病学(第8版),刑事与民事司法体系中的精神医学问题,刑事司法体系中的精神医学主要服务于:
刑事侦查审判(判决后的)处置民事司法领域的精神医学各类民事行为中,凡涉及相关当事人民事行为能力的判断,都需要有精神医学的介入,精神病学(第8版),司法精神病学相关内容,司法精神病学(forensicpsychiatry)也译为“法庭精神病学”,是精神医学的分支学科主要研究与法律相关的精神医学和精神卫生问题司法精神病学涉及(评定)的主要法律能力刑事责任能力民事行为能力受审能力服刑能力性自我防卫能力作证能力患者在接受医疗服务中的决策能力(或知情同意能力),精神病学(第8版),精神卫生服务相关伦理原则,第二节,基本伦理原则,不伤害(nonmaleficence)是精神科专业伦理的第一准则确保自己对所从事的工作有足够的专业训练积极主动寻求同行的帮助或意见建议努力避免医疗行为或者不作为给患者造成的风险,精神病学(第8版),基本伦理原则,行善(beneficence)源于医患之间的信任关系,出于受信任的角色义务,医师必须尊重患者的利益要求精神卫生的专业人员履行其社会义务,维护公众(不受患者病态行为伤害)的权益最突出表现是所谓“父权作风(paternalism)”,即精神科医师按照“对患者或研究对象来说最佳”的判断标准行事,即便患者本人并不愿意采取父权主义式的行动,是为确保以必要且最小程度剥夺患者自主权为代价,最大限度地减少伤害、降低风险,精神病学(第8版),基本伦理原则,自主(autonomy)在获得充分的信息并有充分的时间理解其利益、所有合理选择的风险和成本后,再采取自由决定的行动需要尊重个人的决策权利,即便他人(如家人或医生)可以为患者作出最好的治疗决定如果患者由于疾病原因确实无法为自己做决定,应当考虑替代决策的机制(如:
由监护人或者其他法定代理人代行决策),精神病学(第8版),基本伦理原则,公平(justice)涉及正义或者奖惩,也关乎社会利益的公平分配相关议题:
资源是否应平等地分配给最需要的人?
卫生资源投到能对每个服务对象的健康产生最大影响的事物上,还是投到最终会对全社会产生最大影响的事物上?
如何合理地精神卫生服务配置资源?
如何公平地对待每位患者、患者家属、以及社会大众?
精神病学(第8版),具体伦理要求,尊重患者自主权精神障碍患者常被误解为“对他人有暴力危险性的个体”自主决定权往往受到剥夺当今精神卫生服务的伦理共识要求:
所有患者首先应被假定为有行为能力在实施非自愿程序之前,应尽一切努力以使患者能够接受自愿住院或治疗不意味着对患者放任自流当患者由于自身辨认控制能力受损而会给自身或他人造成伤害,或者因为精神障碍而表现出严重行为紊乱的时候,为了治疗需要或为了保护患者自身和他人安全的需要,也有必要暂时对其采取合理的人身自由限制措施,精神病学(第8版),具体伦理要求,知情同意(informedconsent)指在医疗过程中,同意或拒绝的决定应当建立在充分知情的基础之上,由具有决定能力的患者自愿做出决定(或知情同意)能力(competenceorcapacity),指对某特定的评估或治疗具有理解其目的、性质、可能的作用及风险的能力,也包括在实施治疗过程中配合精神卫生专业人员的能力告知(disclosure)是否充分,通常以医学标准来衡量;在有些司法实践中,也可能会采用以患者为中心的标准同意的基本要求是“自愿(voluntariness)”,即不得以任何引诱、强迫、欺骗等手段来影响患者的决定过程,精神病学(第8版),具体伦理要求,隐私保护与特许证明精神障碍患者有对其自身以及疾病和治疗的信息保密的权利,未经其同意,这些信息不得透露给第三方对于住院的患者,医疗机构也有责任保护其正常的通讯、会客自由自行行使隐私权利的,需为具有完整决策(或知情同意)能力的患者;能力不完整的患者,则由其监护人或其他法定代理人代替行使隐私权利因学术交流等需要在书籍、杂志等出版物、或者影视宣传资料中公开患者的病情资料时,应当隐去能够识别该精神障碍患者身份的标志性资料精神卫生专业人员通常被赋予了在紧急情况下将患者的信息(比如试图伤害他人的信息)向相关方披露的权利,精神病学(第8版),具体伦理要求,其他伦理要求治疗权利保障患者获得恰当的医疗服务也是保障患者权益的一项重要内容医患关系及其边界指医生和患者之间为提供和获得治疗的目的而建立起来的关系这种关系存在一定的边界精神科医师在医患关系中需要始终保持不越界,或者确保越界行为保持在最低限度,以不发生损害患者利益的行为为底线,精神病学(第8版),精神障碍患者的法律保护,第三节,精神卫生立法,精神卫生专门立法是保障患者权益、促进精神卫生事业发展的最有效手段精神卫生法:
10项基本原则(WHO,1996)
(1)应保证精神障碍者能享受到精神卫生服务;
(2)应使用与国际通行的原则相一致的精神卫生服务;(3)应保证所提供的精神卫生服务具有恰当的质量;(4)应在最少限制的环境中为患者提供精神卫生服务;(5)对患者采取的任何干预措施必须征得其本人或代理人同意;(6)在患者自行决策时有权得到他人帮助;(7)对采取的任何措施应有复查或复核的程序;(8)代替患者作出决策的法官或法定代理人应该是合格的、能真正维护患者权益的;(9)对作出的决策应有自动的定期审查程序;(10)法律条文不应与各国现行的法律法规发生冲突。
精神病学(第8版),精神卫生立法,我国精神卫生相关立法的主要操作规定劳动就业和受教育等权利受法律保护民事权利和监护民事行为能力(civilcapacity)指公民能够通过自己的行为,取得民事权利和承担民事义务,从而设立、变更或终止法律关系的资格少数严重精神障碍患者的这种能力可能受损,法律则通过建立对患者的“监护(guardianship)”或“代理(proxy)”等制度加以保护,精神病学(第8版),精神卫生立法,我国精神卫生相关立法的主要操作规定精神障碍诊疗的基本原则由具备资质的机构、人员提供以精神健康状况为依据诊疗活动中应保护患者安全、自主权、隐私权等权益特殊诊疗活动按严格的条件和程序实施,精神病学(第8版),精神卫生立法,我国精神卫生相关立法的主要操作规定非自愿医疗精神障碍的住院和治疗在我国实行自愿原则实施非自愿住院治疗的条件严重精神障碍患者已经发生伤害自身行为或者有伤害自身危险已经发生危害他人安全的行为或者有危害他人安全的危险,精神病学(第8版),精神疾病与违法行为,第四节,刑事司法相关规定及法律能力评定,司法精神病学鉴定是司法精神病学的主要任务之一指精神医学专家应用精神医学知识、技术和经验对被鉴定人的精神状态做出科学评价,并对其在法律上行使某种权利或者承担某种责任或义务的能力做出判断属于“第三方服务”,鉴定人与被鉴定人之间并非传统的医患关系,所作出的鉴定诊断和结论也不一定对被鉴定人有利,精神病学(第8版),刑事司法相关规定及法律能力评定,刑事责任能力指行为人在实施侵害他人权利的危害行为时,对所实施行为承担刑事责任的资格我国刑法规定精神患者在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果,经法定程序鉴定确认的,不负刑事责任间歇性的精神患者在精神正常的时候犯罪,应当负刑事责任尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神患者犯罪的,应当负刑事责任,但是可以从轻或者减轻处罚醉酒的人犯罪,应当负刑事责任辨认能力:
指行为人具备对自己的行为在刑法上的意义、性质、作用、后果的认识能力控制能力:
指行为人具备按照自己的意志选择实施或不实施为刑法所禁止的行为的能力,精神病学(第8版),刑事司法相关规定及法律能力评定,受审能力指刑事案件中的犯罪嫌疑人或被告人理解自己在刑事诉讼活动中的地位和权利,理解诉讼过程的含义以及合理行使自己诉讼权利的能力主要构成成分是否理解对其起诉的目的和性质是否理解自己的情况与这次诉讼的关系是否具有与律师合作、商量,协助辩护人为其辩护的能力是否理解与其他诉讼参与人的关系,能对其他诉讼参与人的提问作出应有的回答,精神病学(第8版),刑事司法相关规定及法律能力评定,服刑能力指罪犯或服刑人员接受处罚和矫正改造的生理或心理能力具有服刑能力即表示其能够承受刑罚的处罚,理解刑罚的性质、目的和意义评定为无服刑能力的精神障碍患者,应在司法部门指定的精神卫生医疗机构接受强制性医疗措施精神症状消失、精神活动恢复正常,经评估能够承受刑罚后,应当回原服刑机关继续余下的刑期,精神病学(第8版),刑事司法相关规定及法律能力评定,性自我防卫能力指女性精神疾病患者在其性不可侵犯权遭到侵害时,对自身所受侵害或严重后果的实质性理解能力我国法律规定:
“明知妇女是精神病患者或者痴呆者(程度严重的)而与其发生性行为的,不管犯罪分子采取什么手段,都应以强奸罪论处”,精神病学(第8版),违法精神障碍患者的处置,精神障碍者出现违法行为并经法定程序鉴定后,通常有三种可能的处置不追究法律责任,责令其家属或监护人严加看管和医疗追究刑事责任,判处刑罚追究部分刑事责任,减轻刑罚,或者判处缓刑、监外执行、保外就医等,精神病学(第8版),违法精神障碍患者的处置:
强制医疗,刑事诉讼法(2012年修正案),精神病学(第8版),谢谢观看,
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